Определение артериального давления по методу Короткова: методика и ее особенности

Определение артериального давления по методу Короткова: методика и ее особенности

Определение артериального давления по методу Короткова: методика и ее особенности

Определение артериального давления по методу Короткова: методика и ее особенности

Неинвазивное измерение артериального давления приемлемо у большинства пациентов, поскольку у многих из них нет необходимости в постоянной оценке гемодинамики. Непрямое измерение АД может осуществляться на основе аускулътативного, осциллометрического и доплеровского методов. Кроме того, в настоящее время неинвазивное измерение АД может производиться на основе фотоплетозмографического метода.

Метод Короткова, основанный на аускультации, представляет собой наиболее часто используемый способ неинвазивного измерения АД. При правильном применении он позволяет довольно точно измерять АД у больных со стабильной гемодинамикой. Известно, что аускультативный метод дает неточные результаты у больных с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением, которое отмечается при синдроме шока или использовании сосудосуживающих препаратов. Несмотря на то что отмечена корреляция между данными, получаемыми с помощью аускультативного метода и прямого измерения АД, при сниженном тонусе периферических сосудов и при гиповолемии аускультативный метод все-таки считается непригодным для постоянного измерения АД, которое необходимо у нестабильного больного.

Устройства для автоматического неинвазивного измерения АД приобрели большую популярность благодаря относительно небольшой их стоимости, точности измерения АД и возможности многократных и частых измерений.

Осциллометрия представляет собой метод непрямого определения АД, базирующийся на измерении манометрических осцилляции, вызванных пульсацией артерий во время сдувания манжетки. Манжетка надувается и сдувается с помощью специальной помпы, помещенной в блок монитора или автоматический тонометр. Манжетка соединена с манометром. После создания в ней давления, превышающего систолическое АД, она постепенно сдувается. При первом появлении пульсирующих волн под манжеткой на манометре появляются осцилляторные колебания, которые соответствуют систолическому АД. По мере сдувания манжетки амплитуда осцилляции увеличивается до максимальной, что соответствует прямому измерению среднего АД. Диастолическое АД определяют при исчезновении осцилляции.
Для измерения системного АД используется также доплеров-ский метод.

Доплеровский датчик помещают над артерией. Датчик излучает звуковые волны и воспринимает их после того, как они отражаются от стенки сосуда. Затем производится частотный анализ отраженной волны, на основании чего можно судить о движении стенки сосуда или кровотоке в нем.

При использовании манжетки можно с приемлемой точностью определить систолическое и диастолическое АД. Недостатки методики связаны с различными помехами, которые могут быть вызваны движениями пациента или перемещением датчика.

Метод фотоплетизмографии позволяет осуществлять непрямое измерение АД благодаря использованию пальцевой манжетки, содержащей источник инфракрасного излучения и фотометрический датчик.

Объем кровотока мониторируют путем анализа отраженных инфракрасных лучей. Давление в манжетке повышают до тех пор, пока наружное давление, окружающее палец, позволяет поддерживать постоянный кровоток. Это наружное давление эквивалентно среднему АД. Поскольку устройство позволяет измерять давление при каждом сердечном цикле, существует возможность постоянного измерения систолического и диастолического АД. Вместе с тем следует учитывать, что при периферической вазоконстрикции могут быть получены неточные результаты.

Сравнительные исследования аускультативного, осциллометрического методов с инвазивным демонстрируют различные результаты.
У взрослых индивидуумов со стабильной гемодинамикой неинвазивные методики могут завышать систолическое и занижать диастолическое АД до 15 % по сравнению с одновременным прямым измерением.

Среди всех неинвазивных методов наиболее точно можно измерить систолическое АД с помощью осциллометрического метода. При непрямом измерении систолического АД возможны погрешности, которые зависят от величины манжетки, а также используемого при этом мониторного оборудования. Кроме того, к дополнительным факторам, которые могут приводить к ошибкам измерения, относят скорость сдувания манжетки, ее размер и позицию на руке, объем конечности, смещение датчика и анатомические вариации артерий.

Частое надувание манжетки может привести к трофическим нарушениям на коже и повреждению локтевого нерва. При неинвазивном измерении АД возможны ошибки, связанные с нарушением ритма сердца. Кроме того, понижение эластичности артериальной стенки, наблюдаемое при выраженном атеросклерозе, может приводить к нарушению окклюзии артерии при надувании манжетки, в результате чего измеренное неинвазивно АД выше измеренного с помощью артериального катетера. Несмотря на вышеизложенное, автоматическое неинвазивное измерение АД представляет собой эффективный метод мониторирования у относительно стабильного пациента, у которого не требуются частые измерения АД в течение коротких промежутков времени.

При неустойчивой гемодинамике непрямые методы измерения давления являются менее точными, поскольку требуют определенных затрат времени на измерение и с их помощью нельзя производить очень частые измерения. Аускультативный метод существенно завышает систолическое АД, а осциллометрический и доплеровскии методы несостоятельны у нестабильных пациентов. У оперированных пациентов ошибки непрямого измерения могут превышать 30 мм рт. ст. У больных, которым осуществляется введение вазоактивных препаратов, несоответствия могут быть еще большими.

Показаниями к прямому измерению АД являются нестабильная гемодинамика, выраженная вызоконстрикция периферических сосудов, введение вазоактивных препаратов. Также эта методика применяется у больных, состояние которых требует постоянного измерения АД. Установка артериального катетера или канюли показана также при необходимости частого забора проб для анализов артериальной крови.

Достоинства метода Короткова при мониторировании артериального давления

Автор:
Тихоненко В. М.

Вот уже сто лет акустический метод измерения артериального давления (АД), предложенный нашим соотечественником Н.С.Коротковым, является единственным официально утвержденным способом неинвазивного определения АД. Метод Короткова, которым мы все постоянно пользуемся в повседневной практике, безусловно не нуждается в какой-либо защите. Однако, в последние годы все чаще стали высказываться мнения, что при мониторировании АД можно обойтись без этого метода. Почти половина выпускаемых мониторов для суточного мониторирования АД (СМАД) уже не использует акустический метод, проводя измерения по осциллометрии. В данной работе, поэтому, мы постарались разобраться в достоинствах и ограничениях обоих методов.

Наиболее очевидное преимущество осциллометрического метода заключается в отсутствии микрофона — для измерения достаточно только наложения манжеты, тогда как для получения результата по методу Короткова необходимо правильное наложение микрофона и отсутствие дислокации его в течение времени наблюдения. Это важное преимущество при самоконтроле АД пациентом, так как вероятность неправильной постановки микрофона самим больным весьма высока, что приведет к невозможности измерения или получению неверных цифр. Так например, если микрофон не прижимается манжетой к артерии, то амплитуда тонов будет очень низкой и измерение неудачным. Если же микрофон находится под верхней частью манжеты, то возможно резкое завышение систолического АД из-за «постукивания» пульсовой волны даже при пережатой манжете (рис. 1).

При профессиональном исследовании, таком как мониторирование АД, когда установка производится специально обученным медперсоналом, значимость этого преимущества сводится на нет. Опытные медсестра или врач правильно позиционируют микрофон, а возможность дислокации его относительно артерии исключается отдельной от манжеты установкой — «приклеиванием» к коже.

Следующий часто упоминаемый «недостаток» метода Короткова — широкая распространенность индивидуальных особенностей тонов, при которых могут быть получены неверные цифры АД. Например, при «акустическом» провале, когда тоны во второй фазе очень низкоамплитудны и не слышатся, может быть занижено систолическое АД. При так называемом «бесконечном» тоне Короткова, когда звуковые явления в сосуде продолжаются до очень низкого давления в манжете, высока вероятность занижения диастолического АД (рис. 2). В целом, те или иные особенности тонов могут наблюдаться у 5-7% больных, осложняя применение метода.

Однако, по нашему мнению, тот факт, что индивидуальные особенности тонов Короткова хорошо известны врачам, является скорее достоинством, чем недостатком метода. Врачи умеют оценивать АД и у больных с особенностями. Например, при «бесконечном» тоне опытный врач обычно определит диастолическое АД не по пятой, а по четвертой фазе тонов — при резком их приглушении. При осциллометрии особые варианты пульсаций также встречаются, но мы их плохо знаем и не умеем устранять. В качестве примера можно привести часто наблюдаемый «двугорбый колокол», когда амплитуда пульсаций изменяется не монотонно, и возможно занижение систолического или завышение диастолического АД (рис. 3). По нашему опыту те или иные особенности осциллограммы наблюдаются у каждого десятого пациента, но, к сожалению, врачи не знают — что можно сделать, чтобы не получать в этих случаях неверных цифр АД.

Еще одно ограничение применения метода Короткова — чувствительность к шумам в окружающем пространстве. При выраженном шуме, каковой бывает, например, в поезде метро, тона Короткова «тонут» в нем и уверенное измерение АД невозможно (рис. 4). Данное свойство ограничивает применение метода для обследования, например, летчиков, но в клинической практике этот недостаток не значим — по наличию шума на микрофоне бракуется обычно не более 1-2% измерений. Кроме того, значимость внешнего шума уменьшается при применении дифференциальных микрофонов.

Наиболее значимое для мониторирования АД ограничение акустического метода — наличие пациентов с глухими тонами, когда тоны не слышны или нет уверенности в том, что слышимы все фазы тонов. У подобных пациентов АД по методу Короткова либо не определяется, либо возможны ошибки — занижение систолического и завышение диастолического АД. Число таких больных в популяции при выслушивании в бодрствующем состоянии в покое составляет от 2 до 5%. При мониторировании этот процент может увеличиваться до 5-10% из-за снижения амплитуды во сне ночью. Уменьшение звучности тонов во сне наблюдается у всех пациентов, а у некоторых из них оно может оказываться критично в плане точности измерения АД. Осциллометрия имеет здесь явные преимущества — столь низкоамплитудные пульсации, по которым нельзя уверенно определить АД, встречаются с частотой не более 0,1% только при выраженном ожирении.

С другой стороны осцилллометрический метод имеет и недостатки. При измерении в покое по данным большинства исследований его точность несколько ниже чем по Короткову. Так например, при присвоении класса по протоколу BHS90 или BHS93 мониторы, работающие по Короткову, обычно соответствуют классу А/А, тогда как осциллометрические мониторы чаще имеют класс В/А. Это понятно, так как за «эталонное» АД обычно берется давление, измеренное двумя экспертами по методу Короткова. Данный недостаток не столь значим, так как приборы совершенствуются и точность измерения АД в покое постоянно повышается.

Гораздо более значима низкая помехоустойчивость измерения АД по осциллометрическому методу во время физической активности пациента. При минимальных движениях рукой, какие бывают даже при спокойной ходьбе, возникают выраженные колебания давления в манжете, которые маскируют пульсации артерии и делают невозможным измерение по осциллометрии (рис. 5). В результате этого при использовании только осциллометрического метода необходима полная неподвижность пациента во время измерения — в противном случае измерение будет забраковано. В дневное время во время активности пациента преобладают измерения, забракованные по пульсациям давления, тогда как измерение по тонам Короткова в большинстве этих случаев возможно.

Так по нашим данным при обследовании 60 больных во время подъема по лестнице удалось правильно измерить АД по методу Короткова в 85% случаев, тогда как осциллометрический метод смог определить АД только у 8,3% больных (p

Ошибки при измерении артериального давления мешают правильной постановке диагноза

14 марта 2020 года исполняется 100 лет со дня смерти российского хирурга Николая Сергеевича Короткова, еще в 1905 году предложившего неинвазивный метод аускультального (звукового) измерения артериального давления (АД). И хотя метод Короткова используется уже давно, до сих пор в измерении АД допускаются ошибки. 3 марта 2020 г. традиционный «Научный вторник» ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России был посвящен вопросам измерения АД. С обзором актуальных международных рекомендаций по измерению АД выступил руководитель лаборатории применения амбулаторных диагностических методов в профилактике хронических неинфекционных заболеваний, д.м.н., профессор В.М. Горбунов.

Он привел примеры специальных рекомендаций по измерению артериального давления, разработанных Американской ассоциацией сердца (American Heart Association, AHA) и Комитетом экспертов по гипертонии журнала «Ланцет» (Lancet Commission on Hypertension Group) и подробно рассмотрел различные аспекты этой процедуры.

Рассказывая об офисном измерении АД (измерение в стенах медицинского учреждения), Владимир Михайлович привел интересные данные по математическому моделированию распространенности артериальной гипертонии (АГ) при обычном рационе питания и при сокращении суточного потребления соли на примере Канады. Ожидаемый эффект от вмешательства составляет всего 5 мм рт ст. Однако даже такое, с виду незначительное снижение АД в популяции, дало бы огромный эффект: распространенность АГ снизилась бы с 3,5 до 2,5 млн. пациентов или на 30,3%. Отсюда вытекает необходимость крайне тщательного и точного измерения АД.

Докладчик отметил некоторые важные элементы стандартного измерения артериального давления, на которые необходимо обращать внимание. Вне измерения ртутный столб тонометра должен находиться на нулевой отметке, тонометр не должен быть поврежден, цифры должны быть четко видны. Анероидные (механические) тонометры нуждаются в регулярной калибровке.

Что касается электронных тонометров, то, по словам профессора В.М. Горбунова, используемых в них осциллометрические алгоритмы различны и не разглашаются производителями. Поэтому эти устройства должны быть валидизированы по международному протоколу в независимом клиническом исследовании. При этом у некоторых пациентов измерения могут быть неточными в силу ограничений осциллометрического метода, который наиболее точно оценивает среднее, но систолическое или диастолическое АД. Как отметил специалист, валидизация электронных устройств измерения АД является критически важным моментов при их выборе в клинических целях.

Во избежание ошибок при измерении артериального давления в медицинском учреждении важно записывать показания приборов с точностью до 2 мм рт. ст избегать произвольного округления до 5 или 10 мм рт. ст. При первом визите пациента к врачу измерение АД необходимо провести на обеих руках, а в дальнейшем проводить измерение на той руке, на которой регистрируется более высокое давление. При каждом визите пациенту необходимо проводить не менее двух измерений. Для клинических решений Комитет экспертов рекомендует использовать среднеарифметические значения.

Как рассказал Владимир Михайлович, при измерении АД могут возникать ошибки четырех типов: связанные с пациентом, с самой процедурой, с прибором и с наблюдателем. Так, к ошибкам в измерениях могут приводить прием пациентом пищи и кофеинсодержащих напитков, курение перед процедурой, наполненный мочевой пузырь и хорошо известный так называемый «эффект белого халата».

К процедурным ошибкам относятся измерение давления после недостаточного отдыха, неправильная поза пациента (скрещенные ноги), низкое расположение манжеты (ниже уровня сердца), разговор во время процедуры и слишком быстрое стравливание воздуха. Ошибочные данные могут быть получены и при несоответствующем размере манжеты. Однако, отметил докладчик, погрешность, возникающая в силу последних двух, хорошо известных врачам причин, существенно ниже чем при несоблюдении элементарных условий подготовки больного и проведения процедуры (недостаточный отдых, курение, разговоры).

К ошибкам наблюдателя относят произвольное округление полученных цифр, которое в 80% случаев дает неточные результаты систолического и диастолического АД, однократное измерение (по рекомендациям АНА 2019 года цифры АД могут быть значительно выше истинных, что приводит к грубейшим ошибкам в классификации больных АГ) и неточности в определении тонов Короткова.

В своем выступлении профессор В.М. Горбунов отметил, что понятие «офисного измерения» становится все более размытым с появлением новых его разновидностей. Сегодня, выделяют измерения в клинических исследованиях (тщательно стандартизованы, выполняются по протоколу), измерения в реальной практике – «казуальные» (без четкого соблюдения требований к проведению процедуры и дающие завышенные показатели) и автоматическое офисное измерение (обладает многими плюсами, но дает несколько заниженные цифры АД и требует дополнительных ресурсов; в нашей стране пока малодоступно).

Как рассказал Владимир Михайлович, одним из серьезных недостатков «казуальных измерений» является то, что в 20-45% случаев оно приводит к ошибкам в классификации пациента с АГ. Кроме того, в ходе таких измерений отмечается высокая вариабельность результатов, происходит переоценка систолического давления – на 10-15 мм рт. ст. К тому же получаемые результаты слабо коррелируют с признаками поражения органов-мишеней АГ.

Профессор В.М. Горбунов также подробно рассказал о фенотипах артериальной гипертонии и дополнительных показателях артериального давления, напомнил о различиях в рекомендациях Европейских и Американских кардиологических обществ по диагностике и определению степени артериальной гипертонии, привел новый алгоритм скрининга для определения фенотипов АД.

Также в докладе были рассмотрены вопросы практической значимости различных показателей вариабельности АД, В заключение В.М. Горбунов остановился на новых подходах к определению нормативов амбулаторного АД на основании оценки риска сердечно-сосудистых осложнений. Новые нормативы позволяют точнее формулировать диагноз у больных с «проблемными» фенотипами АД (маскированная АГ и гипертония «белого халата»).

Определение артериального давления по тонам Короткова при наличии «аускультативного провала»

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Цель исследования — оценить клиническое значение аускультативного провала (АП) при суточном мониторинге артериального давления (СМАД) по тонам Короткова (ТК) и его возможные причины.

Материалы и методы. Проведен СМАД у 60 больных в возрасте от 22 до 85 лет (средний возраст 51,3 года) среди которых было 24 женщины и 36 мужчин. У 24 пациентов диагностирована артериальная гипертензия. Было отобрано 2333 «незашумленных» измерений артериального давления (АД) при отсутствии экстрасистолии (от 28 до 73 у каждого человека, в среднем 38,9). Десяти пациентам с выявленным АП проводилась синхронная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), давления в плечевой манжете и фонограммы ТК на правой руке и непрерывной неинвазивной кривой АД в пальце левой руки методом разгруженной артерии.

Результаты. При суточном наблюдении АП был выявлен у 43 из 60 обследованных больных (71,7 %). Установлено, что АП сопровождается снижением амплитуды пульсаций давления в манжете, а по его окончании происходит восстановление амплитуды. Такая синхронная динамика ТК и амплитуды пульсаций давления наблюдалась во всех 124 случаях измерений с АП. Учитывая, что амплитуда пульсаций зависит от соотношения АД и давления в манжете и не зависит от фазы ТК, можно предположить, что АП — это не особенность ТК, а истинные колебания АД. Для проверки данного предположения давление в манжете и ТК сопоставляли с данными непрерывного измерения давления в артерии. Во всех случаях, когда давление в артерии во время систолы превышало давление в манжете, появлялись ТК. В дальнейшем колебания АД приводили к уменьшению систолического АД и давление в артерии не достигало давления в манжете, ТК не регистрировались. Дальнейшее снижение давления в манжете приводило к повторному появлению ТК.

Выводы. Феномен АП связан не с индивидуальными особенностями ТК, а с истинными, в основном дыхательными колебаниями систолического АД. Первое и повторное появление ТК показывает уровень систолического АД в разные моменты дыхательных колебаний АД и может косвенно свидетельствовать о величине таких колебаний.

Ключевые слова

Об авторах

Тихоненко Виктор Михайлович — доктор медицинских наук, профессор центра «Кардиология» СПбГУ, НАО «ИНКАРТ»

Пивоваров Владимир Вячеславович — доктор технических наук, заместитель директора по науке

Кормилицын Александр Юрьевич — технический директор

Зайцев Глеб Константинович — научный сотрудник

Выборгское ш., д. 22 А, литер А, Санкт-Петербург, 194214

Список литературы

1. Крылов Д. О. Об определении кровяного давления по звуковому способу Н. С. Короткова. Известия Императорской Военно-медицинской академии. СПб. 1906;13(2):113–135.

2. Коротков Н.С. К вопросу о методах исследования кровяного давления. Известия Императорской Военно-медицинской академии. СПб. 1905;11(4):365–367.

3. Приказ МЗ РФ № 4 от 24 января 2003 г. «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации».

4. Тихоненко В. М., Рогоза А. Н., Гориева Ш. Б., Павлова Т. С. Два метода измерения АД при суточном мониторировании. Функциональная диагностика. 2007;(1):52–57.

5. Пивоваров В. В., Лебедева М. А., Панкова Н. Б., Носкин Л.А., Румянцев А. Г. Диагностика функционального состояния сердечно-сосудистой системы детского организма методом спироартериокардиоритмографии. Российский педиатрический журнал. 2005;8(1):8–12.

6. Pivovarov VV. A Spiroarteriocardiorhythmograph. Biomedical Engineering. 2006;40(1):45–47.

7. Pivovarov VV. Information-measuring system for functional diagnostics of nervous regulation of blood circulation. Part II. The implementation. Automation and Remote Control. 2011;72(3): 671–676.

8. Pivovarov VV, Zaitsev GK, Sizov VV. Adaptive exercise stress system SAKR-VELO for Load Tests. Biomedical Engineering. 2015;49 (2):74–78.

9. Parati G, Casadei R, Groppelli A, Di Rienzo M, Mancia G. Comparison of fnger and intra-arterial blood pressure monitoring at rest and during laboratory testing. Hypertension. 1989;13 (6 Pt 1):647–655.

10. Martina JR, Westerhof BE, van Goudoever J, de Beaumont EM, Truijen J, Kim YS et al. Noninvasive continuous arterial blood pressure monitoring with Nexfn. Anesthesiology. 2012;116 (5):1092–1103.

11. O’Briena E, Atkinsb N, Stergiou G, Karpettas N, Parati G et al. European society of hypertension international protocol revision 2010 for the validation of blood pressure measuring devices in adults. Blood Pressure Monitoring. 2010;15(1):23–38.

12. Askey JM. The Auscultatory gap in sphygmomanometry. Ann Intern Med. 1974;80(1):94–97.

13. Cavallini MC, Roman MJ, Blank SG, Pini R, Pickering TG, Devereux RB. Association of the auscultatory gap with vascular disease in hypertensive patients. Ann Inter Med. 1996;124 (10):877–883.

14. Frech TM, Penrod J, Battistone MJ, Sawitzke AD, Stults BM. The revalence and clinical correlates of an auscultatory gap in systemic sclerosis patients. Int J Rheumatol. 2012;2012(1):590845. doi:10.1155/2012/590845

Читайте также  Можно ли пить молоко после отравления

15. Blank SG, West JE, Miiller FB, Pecker MS, Laragh JH, Pickering TG. Characterization of auscultatory gaps with wideband external pulse recording. Hypertension. 1991;17(2):225–233.

Для цитирования:

Тихоненко В.М., Пивоваров В.В., Кормилицын А.Ю., Зайцев Г.К. Определение артериального давления по тонам Короткова при наличии «аускультативного провала». Артериальная гипертензия. 2019;25(1):90-96. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2019-25-1-90-96

For citation:

Tikhonenko V.M., Pivovarov V.V., Kormilitsyn A.Yu., Zaitsev G.К. Evaluation of blood pressure using Korotkoff’s sounds in case of auscultatory gap. «Arterial’naya Gipertenziya» («Arterial Hypertension»). 2019;25(1):90-96. (In Russ.) https://doi.org/10.18705/1607-419X-2019-25-1-90-96


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Определение артериального давления по методу Короткова: методика и ее особенности

По данным литературы, около 30–45 % общей популяции страдает артериальной гипертензией (АГ) без каких-либо системных тенденций к изменению уровня артериального давления (АД) за последние десять лет [15]. Повышенное АД является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта [10], которые можно использовать в качестве суррогатных показателей распространенности АГ [19]. По статистическим данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) в странах Запада отмечается тенденция к снижению смертности от инсультов, в отличие от стран Восточной Европы, где смертность от инсульта растет [15; 18].

Исследования, выполненные в нескольких странах, неизменно показывают, что заметная часть больных АГ не знают о своем заболевании и уровень осведомленности об АГ и контроле АД растет очень медленно или вовсе не растет [15]. Одна из причин низкого уровня контроля АД – низкая приверженность больных лечению, повышение которой возможно за счет упрощения терапии и самостоятельного измерения АД [15].

Домашнее измерение АД можно производить одномоментно или в виде домашнего мониторирования, так называемая ДМАД. Одномоментное, особенно офисное измерение, не всегда точно отражает величину АД, не дает представления о его суточной динамике, что затрудняет как диагностику АГ, так и оценку эффективности подобранной терапии [9]. Для повышения достоверности результата, расширения спектра исследуемых показателей в практике широко применяются СМАД и ДМАД.

Согласно Рекомендациям по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC 2013 показаниями к ДМАД и СМАД являются: подозрение на гипертонию «белого халата» и ее выявление; маскированная гипертензия; значительные колебания офисного АД в ходе одного или разных посещений врача; вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна; повышение офисного АД или подозрение на преэклампсию у беременных; выявление истинной и ложной резистентной АГ; выраженные расхождения между офисным и домашним АД; подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД; оценка вариабельности АД; оценка «диппинга».

По результатам СМАД можно рассчитать ряд дополнительных индексов. К ним относятся: вариабельность АД, утренний пик АД, нагрузка давлением и амбулаторный индекс жесткости артерий. Однако их дополнительное прогностическое значение пока неясно, поэтому к ним нужно относиться, как к экспериментальным, и не применять в клинической практике [15]. По данным литературы, диагностика АГ и контроль уровня АД у беременных с помощью СМАД ассоциируется с меньшим числом осложнений течения беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов [1].

По способу измерения различают инвазивные и неинвазивные методы регистрации АД. Инвазивное определение применяется в стационарных условиях путем введения в артерию пациента зонда с датчиком давления. Только данный метод дает правдивые результаты у пациентов с низким сердечным выбросом, у находящихся в критическом состоянии, когда любой непрямой метод измерения артериального давления дает ложные результаты с отклонениями до 30-60 мм.рт.ст. Поэтому использование манжетных (компрессионных) способов измерения АД у данных пациентов нежелательно [3].

Инвазивный метод является, с одной стороны, наиболее объективным, с другой, и наиболее сложным с технической точки зрения. Кроме технической сложности измерения у метода есть и некоторые другие недостатки: во-первых, он требует постоянного наблюдения из-за опасности осложнений [9], во-вторых, введение катетера в сосуд меняет картину течения крови, и манометр измеряет давление в потоке, возмущенном введением катетера, т.е. в показания закладывается погрешность, превышающая по некоторым данным 50 % [4].

Неинвазивные методы измерения АД получили наибольшее распространение в медицинской практике. В последнее время рынок приборов для измерения различных гемодинамических параметров, в том числе АД, растет. К традиционно применяющимся с этой целью тонометрам (ртурным, аускультативным, осциллометрическим) добавляются устройства, использующие фотоплетизмографический принцип регистрации пульсовой волны [2; 5], а также другие варианты манжет, например гидроманжета [6; 13].

Все тонометры можно разделить на две группы: механические и электронные (цифровые). Механические приборы бывают ртутными и анероидными. В настоящее время во многих странах Европы измерять АД ртутным сфигмоманометром не разрешается [15].

Анероидными (мембранными) тонометрами определение АД производится по методу, предложенному в 1905 г. Н.С. Коротковым . Именно он в настоящее время признан ВОЗ как референтный метод неинвазивного определения АД. Согласно приказу Минздрава РФ (2003), измерение АД с помощью других методов (в первую очередь осциллометрического) и автоматических приборов в 5–15 % случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова [14].

Важными преимуществами метода является более высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения. Недостатками – высокая чувствительность к шумам в помещении, помехам, возникающим при трении манжеты об одежду, а также необходимость точного расположения микрофона над артерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкой интенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или «бесконечного тона», снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этим методом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определения момента считывания показателей (методическая погрешность), составляя 7–14 мм. рт. ст. [9].

В 80 % электронных автоматических и полуавтоматических тонометров применяется осциллометрическая методика. Ее преимуществами перед аускультативной являются большая устойчивость к шумовому воздействию, перемещению манжеты по руке, возможность измерения через тонкую одежду, а также при наличии выраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова. В современных приборах имеется возможность регистрации уровня АД в фазе компрессии, когда отсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в период стравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чем аускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частоту выявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженным атеросклеротическим поражением артерий [9].

Все вышеперечисленные приборы должны быть валидизированы по стандартным протоколам, а их точность и погрешность измерения следует периодически проверять путем калибровки в технической лаборатории [15]. Что касается погрешности измерения давления для различных моделей измерителей, то она варьирует в диапазоне от + 1 до + 3–4 мм рт. ст. и обычно приводится в эксплуатационной документации. Однако ее не следует путать с погрешностью измерения АД человека. В данном случае речь идет о том, с какой точностью манометр (мембранный или электрический) определяет давление воздуха внутри манжеты. Помимо этого существует и «методическая погрешность», о которой говорилось ранее.

При разработке автоматизированных приборов оценка «методической погрешности» проводится двумя способами: сравнивается с результатами, полученными инвазивным (прямым) или аускультативным методами. Установлено, что автоматизированные приборы, имеющие удовлетворительную погрешность измерения АД у практически здоровых людей, с большей вероятностью ошибки определяют АД у людей, страдающих нарушениями ритма сердца и другой сердечно-сосудистой паталогией. Поэтому потребителю целесообразно убедиться в достоверности показаний «автомата», перемерив свое давление с помощью метода тонов Короткова или, проще говоря, используя неавтоматизированный тонометр [7].

Для уменьшения погрешности измерения АД у «сердечников» разработаны усовершенствованные автоматические измерители, например, с системой fuzzy logic, преобразующей пульсовую волну, или с одновременным использованием аускультативного и осциллометрического методов, как это сделано в мониторе для СМАД «Кардиотехника-04-АД3», автоматическом приборе для измерения АД у больных с аритмиями Tensoval duo control («PAUL HARTMANN» Германия). Если такой прибор дает результаты по обоим методам, то при различиях в цифрах акустического и осциллометрического метода можно отдать предпочтение методу Короткова (высокая устойчивость к помехам, более высокая точность измерений). В случае глухих тонов, монитор будет с достаточной точностью определять АД осциллометрическим методом [11]. Но оценка «методической погрешности» приведенными выше способами актуальна также и для проверки этой группы аппаратов [7].

Еще одна причина искажения реальных цифр АД – анатомо-физиологические особенности пациента, затрудняющие измерение АД аускультативным или осциллометрическим способом. Например, при атипичном или глубоком расположении кровеносных сосудов, при чрезмерно развитой жировой и мышечной ткани, слабых пульсовых колебаниях показания устройств для измерения АД могут искажаться. Особенности конструкции современных тонометров обуславливают весьма низкий уровень выходного сигнала датчика пульсаций давления (максимальная амплитуда осцилляций 1–3 мм рт. ст). Источником существенной погрешности в определении АД является воздух в манжете тонометров, являющийся сжимаемой средой и плохим проводником осцилляций.

Использование жидкости в качестве проводника и усилителя осцилляций, генерируемых пульсовой волной, встречается в научной литературе уже с 19 века. Немецкий физиолог Иоганн Догиль в 1880 году использовал аппарат заполненный водой, изучая влияние музыки на кровяное давление. Руку подопытного субъекта помещали в стеклянную трубу с теплой водой, герметизированную на предплечье резиновой манжетой, колебания давления воды регистрировались самописцем [12].

Увеличение выходного сигнала датчика пульсаций давления, по которому определяются признаки наступления моментов компенсации артериального давления с помощью гидроманжеты, ведутся и в настоящее время [13]. Преимущество конструкции состоит в том, что для увеличения уровня сигнала пульсовых колебаний (и, как следствие, повышения точности измерения АД) пульсовые колебания артерии воспринимаются датчиком через полость, заполненную жидкостью. Кроме того, конструкция тонометра открывает перспективу простейшей реализации тонометрического метода измерения АД, так как данный способ восприятия пульсовых колебаний полностью снимает проблему точного позиционирования датчика пульсовых колебаний относительно положения артерии [13].

Таким образом, приверженность лечению пациентов увеличивается при применении автоматических приборов, успешно прошедших клиническую проверку точности. Однако, эталоном точности неинвазивного измерения АД, продолжает оставаться аускультативный метод измерения АД, выполняемый обученным специалистом с помощью качественной аттестованной аппаратуры [16].

Таким образом, становится понятным, что общепринятые в последние десятилетия мероприятия, направленные на борьбу с АГ, не могут быть достаточно эффективными если они будут осуществляться с ориентиром на данные существующих автоматических тонометров. Суточное мониторирование АД приносит дополнительную информацию, однако и оно не решает проблему, хотя и повышает качество диагностики. Требуются современные отечественные технологические подходы, позволяющие достоверно и качественно оценивать гемодинамику, с индивидуализацией лечения и профилактики АГ [8]. В качестве данной технологии может быть использована гидроманжетная технология получения осцилляций, которая позволяет существенно повысить чувствительность их оценки, за счет этого повысить точность измерения артериального давления.

Рецензенты:

Иванов А.И., д.т.н., профессор, начальник лаборатории биометрических и нейросетевых технологий, ОАО «Пензенский научно-исследовательский электротехнический институт», г. Пенза;

Горячев В.Я., д.т.н., доцент, заведующий кафедрой «Автоматизированные электроэнергетические системы», ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», г. Пенза;

Сипров А.В., д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии с курсом фармацевтической технологии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.

I.Метод Короткова

Этот метод, разработанный русским хирургом Н.С. Коротковым в 1905 году, предусматривает для измерения артериального давления очень простой прибор, состоящий из механического манометра, манжеты с грушей и фонендоскопа. Метод основан на полном пережатии манжетой плечевой артерии и выслушивании тонов, возникающих при медленном выпускании воздуха из манжеты.

Преимущества:

признан официальным эталоном косвенного измерения артериального давления для диагностических целей и при проведении проверки автоматических измерителей артериального давления; высокая устойчивость к движениям руки.

зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение (хорошее зрение, слух, координация системы “руки—зрение—слух”);

чувствителен к шумам в помещении, точности расположения головки фонендоскопа относительно артерии;

требует непосредственного контакта манжеты и головки микрофона с кожей пациента;

технически сложен (повышается вероятность ошибочных показателей при измерении) и требует специального обучения.

II. Осциллометрический метод

Это метод, при котором используются электронные приборы. Он основан на регистрации прибором пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете при прохождении крови через сдавленный участок артерии.

Преимущества:

не зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение (хорошее зрение, слух, координация системы “руки—зрение—слух”); устойчивость к шумовым нагрузкам.

Метод Короткова

На руку между плечом и локтем накладывается манжета, в которой создаётся избыточное давление над атмосферным за счёт накачивания воздуха. Накачивая воздух, добиваются исчезновения пульса на запястье. При этом можно считать, что артерия за счёт сдавливания оказывается полностью перекрытой. (Рис.2 а). Если мускулатура расслаблена, то давление воздуха в манжете приблизительно равно давлению в мягких тканях, соприкасающихся с манжетой. В дальнейшем, выпуская воздух из манжеты, уменьшают давление в окружающих тканях. Когда давление станет равным систолическому возникнет возможность прохождения пульсовой волны через место сдавливания. Этот момент определяется по возникновению первичных тонов, прослушиваемых с помощью фонендоскопа, расположенного дистальнее (дальше от сердца) по артерии. Давление, которое фиксируется в этот момент на манометре принимается за систолическое. При дальнейшем снижении давления в фонендоскопе кроме тонов прослушиваются шумы, причиной которых является турбулентное течение, возникающее в артерии за счёт её частичного приоткрывания. (Рис. 2 б) На фоне шумов возникают вторичные тоны часто более громкие, чем первичные, что объясняется увеличением эластичности артериальных стенок при ослаблении сосудистых мышц. В дальнейшем при снижении давления тоны и шумы стихают и в тот момент, когда они исчезают, фиксируется систолическое давление.

Рис. 2 Лучевая артерия в моменты: а) полного пережатия,

б) частичного приоткрывания

Общие рекомендации по измерению артериального давления.

Величина артериального давления не является постоянной величиной — она непрерывно колеблется в зависимости от воздействия различных факторов. Одним из основных факторов, влияющих на уровень артериального давления, является состояние человека. Колебания артериального давления у больных артериальной гипертонией значительно выше, чем у лиц, не имеющих этого заболевания. Измерение артериального давления может проводиться как в состоянии покоя, так и во время действия физических или психо-эмоциональных нагрузок, а также в интервалах между различными видами активности. Измерения в состоянии покоя позволяют оценить приблизительный уровень артериального давления в определенные промежутки времени, связанные, например, с приемом лекарств или с другими моментами жизнедеятельности. Артериальное давление чаще всего измеряется в положении сидя, но в некоторых случаях возникает необходимость его измерения в положении лежа или стоя.

Для выполнения измерений в состоянии покоя необходимо обеспечить комфортные условия для обследуемого и выполнить следующие требования:

за 30 минут перед измерением необходимо исключить прием пищи, курение, физическое напряжение и воздействие холода;

перед измерением давления необходимо спокойно посидеть или полежать (в зависимости от выбранного положения тела, при котором будет производиться измерение) и расслабиться;

измерение начинается через 5 минут после отдыха в вышеуказанном положении: при измерении давления в положении сидя спина должна иметь опору, т. к. любые формы изометрических упражнений вызывают немедленное повышение артериального давления. Средняя точка плеча должна находиться на уровне сердца (4-е межреберье);

в положении лёжа рука должна располагаться вдоль тела и быть слегка приподнятой до уровня, соответствующего середине груди;

во время измерения нельзя разговаривать и делать резкие движения;

если проводится серия измерений, рекомендуется менять первоначальное положение. Интервал между измерениями должен составлять не менее 15 секунд. (Рекомендуемый интервал – 1 минута). В паузах между измерениями рекомендуется ослабить манжету.

разница в давлении на различных руках может быть весьма существенной, поэтому рекомендуется проводить измерение на руке с более высокими значениями артериального давления.

нередко при измерении артериального давления врачом у пациентов регистрируются более высокие значения артериального давления (на 30-40 мм рт. ст. выше), чем при самостоятельном измерении дома, что объясняют «эффектом белого халата» (white coat), то есть стрессовой ситуацией связанной с врачебным осмотром. У некоторых пациентов такая ситуация возникает даже при самостоятельном измерении.

Ошибки при измерении артериального давления методом Короткова.

Несмотря на простоту и большую распространенность измерения артериального давления методом Короткова, выполнить точное измерение этим методом даже квалифицированному медицинскому персоналу не всегда просто.

Требования к персоналу, измеряющему артериальное давление методом Короткова:

сконцентрироваться на задаче;

иметь хорошее зрение, слух, а также координацию системы «руки зрение слух»;

слышать тоны Короткова, отличая их от посторонних шумов;

делать заметки и запоминать уровень давления при первом появлении, затухании и исчезновении тонов Короткова (начальных и вторичных), продолжая при этом снижать давление в манжете;

запоминать и записывать систолическое и диастолическое давление (с точностью до 2 мм. рт. ст.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector