Классификация желудочных кровотечений по Форесту

Классификация желудочных кровотечений по Форесту

Классификация желудочных кровотечений по Форесту

Значение классификации активности кровотечений по Форрест в хирургии гастродуоденальных язвенных кровотечений Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ю. И. Ломаченко

Текст научной работы на тему «Значение классификации активности кровотечений по Форрест в хирургии гастродуоденальных язвенных кровотечений»

8 Bowling A, Measuring disease. Arewiew of disease-specific quality of life measurement scales / ( y. • University Press: Philadelphia, 1996. 208p.

9. Cella D.F. Quality of life: The concept // Journal of Palliative Care. — 1992. — VoU, №3. — P.8-13.

10. Gumaste V.V., Pithumoni C.S. Pancreatic pseudocyst // Gastroenterologist. — 1996. — Voi.4. j■.»-. P,33^3.

11. Salck M.S., Luscombe D.K. Health-related quality of life: a review // J. Drug Dev. — 1992. — V( i 5, №3. — P. 137—153.

12. Ware J.E., Sherboume C.D. The MOS 36-Item short-form health survey//Med. Care. — 1992. — Vol.30, №6. — P .473-483.

13. World Health Organization. Basic Documents. — 26th Ed. — Geneva. 1976. — P.l.

ЗНАЧЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ АКТИВНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ФОРРЕСТ В ХИРУРГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Смоленская государственная медицинская академия

В настоящее время уже не подлежит дискуссиям заключение о важности использования данных эндоскопического обследования больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, когда решаются вопросы хирургической тактики. Для интерпретации эндоскопической картины предложен ряд классификаций, одной из которых — классификации ХРоггезг et а1. (1974) -придают все больше значения в отечественных хирургических клиниках. Данная классификация и ее модификации позволяют дать характеристику источнику язвенного кровотечения (табл. 1).

Таблица I. Эндоскопическая классификация активности кровотечений (по Форрест)

Обозначение Характеристика активности кровотечения

F-1 Активное кровотечение

F-1A Активно.кровоточащий сосуд в области дна или края язвы

F-ÎB Просачивание крови из-под фиксированного кровяного сгустка

F-2 Остановившееся кровотечение

F-2A Наличие тромбированного сосуда в области дна или края язвы

F-2B Наличие фиксированного кровяного сгустка без просачивания крови из-под него

F-2C Наличие гематина в области дна или края язвы

F-3 Отсутствует кровотечение или какие-либо его признаки в язве и осмотренных отделал желудочно-кишечного тракта

Цель настоящего исследования заключалась в изучении результатов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений в зависимости от их характеристики по классификации Форрест.

В работе анализирован материал клиники госпитальной хирургии СГМА о 206 больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Пациенты разделены па две группы: первая, состоящая из 124 (60,2%) больных с

хроническими язвами, и вторая, представленная 82 (39,8%) наблюдениями острых язв.

Активность кровотечений 1А по классификации Форрест (Р-1А) выявлена только в 5 (4,0%) случаях хронических и 5 (6,1%) случаях острых язв. Кровотечение у 7 больных удалось остановить методом эндоскопической электрокоагуляции с дополнительным орошением зоны источника кровотечения раствором адреналина, остальные 3 больных оперированы в экстренном порядке. Одному больному с хронической язвой желудка потребовалось оперативное лечение на 2-е сутки нахождения в стационаре в связи с рецидивом кровотечения. Таким образом, группа больных с активностью кровотечения И-! А является небольшой по числу пациентов, но заслуживает особого внимания, поскольку хирург вынужден решать вопросы о необходимости выполнения экстренной операции или оперативного вмешательства в ранние сроки (у больных с хроническими язвами), чтобы хирургическим путем предупредить рецидивное кровотечение.

Активность кровотечений Б-Ш выявлена у 28 (22,6%) больных 1-й группы и у 15 (18,3%) — 2-й. Эндоскопическое лечение элёктрокоагуляцией и орошением гемостатическими растворами проведено в 23 (53,5%) случаях. Оперировано 20 (46,5%) больных, из них: экстренно — 10; срочно — 7; планово — 3. Рецидив кровотечения возник у 5 пациентов с хроническими язвами. С целью предупреждения рецидивов кровотечения оперировано 6 больных (без летальных исходов). Общая летальность составила 9,3% (4 больных: 2 — оперированных; 2 -кооперированных). Наши наблюдения позволяют заключить, что в случаях острых язв с активностью кровотечений И-Ш являются целесообразными, эндоскопическое лечение и последующий эндоскопический контроль за надежностью гемостаза; в случаях хронических язв — после эндоскопического гемостаза оправданы оперативные вмешательства, в зарубежной литературе называемые ранними изби рател ьными.

Больные с активностью кровотечений Р-2А и Р-2В составили единую группу. В нее включены 95 (46,0%) пациентов. Рецидивы кровотечений отмечены у 19 (20%) больных, 16 из них экстренно оперированы. Учитывая высокую частоту рецидивных кровотечений, в случаях установления активности кровотечения Р-2А и Р-2В целесообразно использовать алгоритмы прогнозирования рецидивных кровотечений для того, чтобы у болт ных с угрозой рецидивов кровотечений своевременно поставить показания к операции (в случаях хронических язв) или повторно провести эндоскопическое лечение (в случаях острых язв). Такая тактика представляется наиболее целесообразной, поскольку, по имеющимся у нас данным, из 16 больных, оперированных по поводу рецидивов кровотечений, умерли 5 (Причина смерти: постгеморрагическая анемия — 4; инфаркт миокарда — 1); часто развивались послеоперационные осложнения (у 12 — 35,5% от общего числа оперированных в группе с активностью кровотечений Р-2А и Рг2В).

Активность кровотечений Р-2С выявлена у 14 (6,8%) больных. Рецидивы кровотечений у них не наблюдались, во всех случаях проводилось консервативное лечение, больные выздоровели. Пациенты с хроническими язвами по разным мотивам отказались от плановых операций.

Активность кровотечений И-З отмечена у 44 (21,4%) больных. Рецидивы кровотечений у них также не наблюдались. В 8 случаях хронических язв выполнены плановые операции без летальных исходов.

Таким образом, анализ клинического материала Позволяет заключить, что эндоскопическая классификация активности кровотечений по Форрест дает возможность распределить больных дифференцированно на группы в зависимости от степени устойчивости гемостаза, что является существенным для выбора

по ¡-дующей хирургической тактики. Активность кровотечении, установлен;;^ согласно рассматриваемой классификации, коррелирует с частотой рецидивов язи ¿иных кровотечений и исходами лечения.

КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО РИСКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

В.Н.Минченкова, Ю.И.Артамонов, Д.А.Тимашков

Смоленская государственная медицинская академия

Выбор вида регионарного обезболивания у пациентов старшей возрастной группы, страдающих выраженной сопутствующей патологией, является актуальной проблемой.

Фармакологическая десимпатизация, большой объем инфузионной терапии, применение симпатомиметиков могут увеличивать частоту периоперационных осложнений у данной категории больных. Имеются сообщения (Ростомашвили Е.Т. и соавт., 2001), свидетельствующие о лучшей гемодинамической стабильности при применении каудальной эпидуральной анестезии. Это достигается медленным поступлением местного анестетика из крестцового канала и медленным развитием симпатического блока.

Учитывая указанное достоинство каудальной анестезии, мы использовали данный вид обезболивания у 18 больных в возрасте от 66 до 92 лет при операциях на нижних конечностях — ампутациях конечностей по поводу диабетической и атеросклеротической гангрены (14) и фиксирующих операциях по поводу переломов .(4). Длительность операций в среднем составила 74 минуты.

Все больные имели выраженную сопутствующую патологию, соответственно которой 11 из них отнесены к III классу ASA, 7 — к IV классу ASA.

Каудальная анестезия выполнялась 1,5%-раствором лидокаина в объеме от 35 до 40 мл, у 8 больных — с добавлением 0,1 мг феитанила. Все анестезии проводились с сохранением спонтанного дыхания и седацией реланиумом (0,1 мг/кг). Инфузионная терапия предусматривала введение от 400 до 800 мл кристаллоидов.

В каждом случае развился сегментарный блок до Тп с достаточным уровнем сенсорного и моторного блоков. Отмечалось умеренное снижение систолического артериального давления в среднем на 12,6% и снижение частоты сердечных сокращений на 10%. У 3 пациентов наблюдалось снижение артериального давления на 30% от исходного уровня. Функция внешнего дыхания не нарушалась.

Длительность анестезии составила от 1,5 до 2,5 (с фентанилом) часов. В послеоперационном периоде отмечена аналгезия до 4 часов, что позволило уменьшить дозу вводимых наркотических анальгетиков. К побочным действиям каудальной аналгезии следует отнести затруднения мочеиспускания, которые наблюдались у 4 больных.

Таким образом, проведение каудальнаой анестезии показано с целью обезболивания при операциях на нижних конечностях у больных со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы.

Протокол лечения пациентов с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные кровотечения – ОГДЯК) — осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.

Неязвенные кровотечения являются осложнением варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и пищевода, синдрома Делафуа.

Диагностика.

Основными задачами диагностики у пациентов с гастродуоденальным кровотечением являются:

  1. Верификация кровотечения из гастродуоденальной зоны;
  2. Оценка степени кровопотери и тяжести состояния пациента;
  3. Эндоскопическая диагностика локализации и характера источника кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения.

Клинический диагноз гастродуоденального кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и желудка; указание на факт гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита), выделения крови и ее дериватов по назо-гастральному зонду.

Оценка тяжести кровопотери.

Степень кровопотери

Дефицит ОЦК, %

Клинические признаки

Картина красной крови

I степень

II степень

(средней тяжести)

+ ортостатическая гипотензия (↓ АДсист >15 мм рт. ст.)

III степень

(тяжелая)

Артериальная гипотензия 80 100 в мин

Тахипноэ > 25 в мин

IV степень

(крайне тяжелая)

Артериальная гипотензия АД сист 120 в мин)

Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин)

Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +

СЗП (25%) + эр. масса (25%)

После восполнения ОЦК уровень гемоглобина должен быть выше 100 г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.

Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.

Перед проведением ЭГДС обязательным является промывание желудка через назогастральный зонд «до чистой воды».

В процессе ЭГДС верифицируется локализация источника кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.

Противопоказанием к ЭГДС при гастродуоденальном кровотечении является агональное состояние больного — крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного; решение о невозможности выполнения ЭГДС принимается совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

В случае диагностированной кровопотери легкой степени лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и тяжелой кровопотере состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

Ia – продолжающееся артериальное кровотечение

lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение

IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы

lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы

IIc — кровотечение остановилось, гематин в дне язвы

III — отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.

При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:

1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;

2. аргоно-плазменная коагуляция;

При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).

При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.

На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;

б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;

в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.

После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль. Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения. При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.

Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии проводится инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.

При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка, при невозможности выполнения эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.

Остановившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен пищевода при варикозе III степени; при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем — вен пищевода.

Метод эндоскопического гемостаза при кровотечении из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается врачом-эндоскопистом сообразно конкретной клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен зонд Блэкмора).

Консервативное лечение.

Консервативное лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями включает в себя: заместительную терапию острой кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной секреции, системную гемостатическую терапию.

Терапия ингибиторами желудочной секреции включает в себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем — в виде инфузии 8 мг/час в течение 72 часов; затем переход на таблетированные формы данных препаратов в дозировке 40 мг/сут.

Обязательным компонентом системной гемостатической терапии является транексамовая кислота в дозировке до 2 г/сут.

Хирургическая тактика.

Основа хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной этиологии – консервативный гемостаз на фоне динамического эндоскопического контроля и эндогемостаза.

Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства является продолжающееся кровотечение (в том числе и рецидивное) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза (для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – при неэффективности гемостаза на фоне установленного зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству проводится на операционном столе, являясь элементом анестезиологического пособия.

Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической терапии.

Срочная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии объективных признаков сохраняющегося на фоне консервативного лечения и эндогемостаза высокого риска рецидива кровотечения. Необходимость и возможность выполнения срочной операции определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного по общесоматическому статусу с учетом возраста и сопутствующей патологии. Срочная операция проводится на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением или экстерризацией кровоточащей язвы.

Объем оперативного вмешательства при неязвенных кровотечениях (продолжающееся кровотечение при неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении у пациентов крайне высокого операционного риска – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием кровоточащих сосудов на протяжении.

Классификация желудочных кровотечений по Форесту

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Причиной желудочно-кишечного кровотечения является повреждение стенки желудочно-кишечного тракта с вовлечением кровеносного сосуда или мелких капилляров на любом из его участков. Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ, когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и нижних отделов ЖКТ – источник в тощей и толстой кишках.

Причины желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ: язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные и др.), варикозно расширенные вены пищевода и желудка, синдром Мэллори-Вейса, опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, другие причины.

Классификация ЖКК по клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное). Эндоскопическая классификация кровотечения по Forrеst:
F1a тип — струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение;
F1b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение;
F2a тип – видимый тромбированный сосуд;
F2b тип – фиксированный тромб или сгусток;
F2c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы;
F3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков кровотечения.

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена). Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения схожи с симптомами кровопотери вообще. К ним относятся бледность кожных покровов, слабость, шум в ушах, холодный пот, тахикардия, одышка, головокружение, мушки перед глазами, снижение артериального давления. Характер же самой выделяемой крови зависит от того, в каком именно участке желудочно-кишечного тракта произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, и от того, скрытое это кровотечение или явное. Желудочно-кишечные кровотечения из верхнего отдела ЖКТ проявляют себя кровавой рвотой. Рвота может содержать неизмененную кровь – характерно для синдрома Мэллори-Вейса, рака пищевода или кардиального отдела желудка; тёмную кровь (кровотечения из варикозно расширенных вен пище¬вода и желудка при портальной гипертензии); рвота по типу «кофейной гущи» характерна для кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки может проявиться и меленой – кровавым поносом, имеющим дегтеобразную консистенцию и черный цвет. Мелена может продолжаться еще несколько дней после прекращения кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, дегтеобразный кал будет выделяться по мере продвижения содержимого по кишечнику. Скрытые желудочно-кишечные кровотечения обнаруживаются при лабораторных исследованиях кала и желудочного сока. Скрытое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может выглядеть как примесь черных хлопьев в рвоте, во всех остальных случаях невооруженному глазу оно незаметно, и проявляет себя лишь общими признаками нарастающей анемии.

Эндоскопическая тактика при желудочно-кишечном кровотечении:
– определить источник кровотечения;
– определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся;
– выполнить эндоскопический гемостаз.

Среди методов эндоскопического гемостаза инъекционный метод в настоящее время является самым распространенным в силу своей простоты, дешевизны и достаточно высокой эффективности. Успешная остановка кровотечения при использовании инъекционного метода с применением различных агентов достигается в 70-100% случаев. Однако рецидив кровотечения при применении этого метода зависит от используемых агентов и составляет около 25%. Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет механического сдавления источника кровотечения, сосудосуживающего эффекта, усиления местного тромбообразования.

Клипирование – наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью специального приспособления – клипатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа. Показаниями к применению клипирования являются видимый кровоточащий сосуд.

Показание к электрокоагуляции: профилактика и остановка слабоинтенсивных кровотечений из поверхностных источников. Механизм гемостатического действия электрокоагуляции обусловлен термическим сокращением коллагена сосудистой стенки и окружающих тканей, утолщением стенки сосуда с сужением его просвета и образованием фибринового тромба.

Метод аргоноплазменной коагуляции имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции: максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм, струя аргоновой плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном.

Использование современных методов эндоскопического гемостаза с последующей адекватной фармакотерапией в большинстве случаев позволяет добиться окончательной остановки кровотечения. Однако при массивном кровотечении из крупной артерии, эндоскопические методы гемостаза не могут считаться надежными, и больной нуждается в хирургическом вмешательстве.

В эндоскопическом отделении ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки г. Тамбова» за 2017 г. выполнен 41 эндоскопический гемостаз (в 2016 г. – 36; в 2015 г. – 35). При выполнении эндоскопического гемостаза использовались следующие методики: неконтактная диатермокоагуляция источника кровотечения (в режиме «спрей» физраствором) и субмукозная периульцерозная и пери- и интраканкрозная инфильтрация инъектором растворами транексама, новокаина 0,5%, аминокапроновой кислоты, раствором адреналина и физиологического раствора. Отмечено, что наибольший положительный эффект достигается при применении как минимум двух методик.

Классификация желудочных кровотечений по Форесту

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Случайный выбор

Обратная связь
Напишите нам

Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Полный текст статьи:

Классификация язвенных кровотечений по Forrest (1974)

Ia – spurting bleeding (струйное кровотечение)

Ib – oozing bleeding (подтекание крови)

IIa – visible vessel (видимый сосуд)

IIb – fixed clot (фиксированный сгусток)

IIc – pigmented (black) spot (пигментированное, черное пятно)

III – язва без стигм (следов) перенесенного кровотечения

Модифицированная классификация активности язвенного кровотечения Forrest J.A.H.

F1. Кровотечение продолжающееся:

F1 В – просачивание;

Читайте также  Что делать, если желудок растянутый

F1 х – из-под плотно фиксированного сгустка.

F2. Кровотечение остановившееся:

F2 А – тромбированный сосуд‖ (красный, черный, белый);

F2 В – фиксированный сгусток (красный, черный, белый);

F2 С – мелкие тромбированные сосуды (черные точки).

F3. Отсутствует кровотечение: дефект под фибрином.

  • Статьи: Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества)
  • Статьи: МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
  • Статьи: Роль интегральных шкал rockall и Glasgow—blatchford в прогнозировании рецидива кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  • Документы и приказы: Клинические рекомендации в гастроэнтерологии язвенных кровотечений 2014
  • Статьи: Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)
  • Статьи: ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ (К СЪЕЗДУ НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ)
  • Публикации из Facebook: Ведение невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: руководящие рекомендации Международной консенсусной группы 2019 (Перевод последнего гайдлайна по кровотечениям)
  • Эндоскопическая классификация ЛЕГОЧНЫХ кровотечений Коржева
  • Статьи: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
  • «Тактика при Легочном кровотечении» Видеозапись лекции профессора Дробязгина Е.А.
  • Статьи: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. Методические рекомендации № 25 2017г
  • Видео Бронхоблокаторы эндоскопия

To view this video please enable JavaScript, and consider upgrading to a web browser that supports HTML5 video

смотреть классификацию Язвенных кровотечений по Форрест с 27минуты

Список литературы:

Пригласить друга

Приглашение успешно отправлено!

Статьи по теме

Рекомендуемые статьи

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Содержание

Популярное

Мероприятия

Новые публикации

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры

Новости

  • С чего начать?
  • Лента публикаций
  • Последние публикации
  • видео
  • Форум
  • поиск по сайту Яндекс

Атласы

  • Эндоскопический атлас
  • Схемы операций
  • Записи операций

Библиотеки

  • Правовая библиотека
  • Клиническая библиотека
  • Журналы, статьи, дайджест

QuaCol

  • Лекции и семинары QuaCol
  • Брошюра/справочник QuaCol
  • Задать вопрос Экспертам QuaCol
  • Образовательные модули QuaCol
  • Азбука QuaCol

Право

  • Клинические рекомендации России, Европы, Японии, США
  • Приказы, законы
  • Порядки по оказанию медицинской помощи

Сервисы

  • Форум для специалистов
  • Экстренный консилиум
  • Телемедицина
  • Куда направить пациента
  • Фото и видео хостинг
  • Вопрос-ответ

Обучение

  • Лекции и семинары
  • Вебинары
  • Тесты для специалистов
  • Аккредитация, НМО
  • Онлайн-конференции
  • Онлайн-семинары

Справочники

  • Реестр ЛПУ
  • Реестр Врачей-Специалистов
  • Каталоги инструментов
  • Каталоги оборудования
  • Реестр учебных центров

Обзоры

  • Обзоры инструментов
  • Обзоры оборудования
  • Обсуждение препаратов
  • Отчёты о стажировке

Партнеры

  • Поиск сервис-центров
  • Поиск дилера
  • Поиск медпредставителя
  • Подбор оборудования

Пациенту

  • Записаться на приём
  • Новые вопросы-ответы
  • Определение состояния здоровья
  • Онлайн-тесты
  • Рейтинг клиник и врачей

Еще пациенту

  • Где пройти исследования
  • Найти врача рядом
  • Рекомендации от экспертов
  • Подготовка к колоноскопии
  • Подготовка к операциям
  • Задать вопрос врачу
  • О нас
  • Пациентам
  • Форум для специалистов
  • Карта сайта
  • События
  • Новости
  • Библиотека
  • Операции — практический опыт
  • Методические пособия — обучение
  • Правовые вопросы

Присоединяйтесь к нам:

  • О нас
  • Правовые вопросы
  • Политика
    обработки персональных
    данных EndoExpert.ru
  • Связаться с нами
  • Стать партнером

Вы находитесь в разделе предназначенном только для специалистов (раздел для пациентов по ссылке). Пожалуйста, внимательно прочитайте полные условия использования и подтвердите, что Вы являетесь медицинским или фармацевтическим работником или студентом медицинского образовательного учреждения и подтверждаете своё понимание и согласие с тем, что применение рецептурных препаратов, обращение за той или иной медицинской услугой, равно как и ее выполнение, использование медицинских изделий, выбор метода профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, равно как и их применение, возможны только после предварительной консультации со специалистом. Мы используем файлы cookie, чтобы предложить Вам лучший опыт взаимодействия. Файлы cookie позволяют адаптировать веб-сайты к вашим интересам и предпочтениям.

Я прочитал и настоящим принимаю вышеизложенное, хочу продолжить ознакомление с размещенной на данном сайте информацией для специалистов.

Язва желудка: симптомы, диагностика, лечение язвенной болезни

Язва желудка – это распространенная хроническая патология гастроинтестинальной системы с периодическими рецидивами, характеризующаяся повреждением стенки желудка в виде раны (эрозии или язвы), которая может углубляться вплоть до полного разрыва, что угрожает жизни.

Язвенной болезнью страдает около 6-14% населения [1, 3, 5]. Так в России на диспансерном учете состоит около 3 млн пациентов с язвой, а 50% всех лиц с инвалидностью, связанной с заболеваниями ЖКТ, приходится на пациентов с язвенной болезнью [6].

Соотношение мужчин и женщин с язвой желудка составляет 2:1, у молодых мужчин язвенная болезнь встречается чаще и протекает тяжелее, но после 40 лет оба пола сравниваются между собой. В целом язва желудка встречается преимущественно в возрастной группе от 40 до 60 лет [2].

Под воздействием различных причин нарушается баланс между повреждающими и защитными факторами. Агрессивное воздействие на слизистую оболочку бактерий, продуктов питания или лекарственных средств не компенсируется выработкой слизи и бикарбонатов. В итоге не происходит в должном объеме восстановление эпителиальных клеток, ухудшается кровоснабжение. Формируется вначале неглубокое (эрозия), а затем и значительное (язва) повреждение слизистой, мышечной и даже серозной оболочек желудка круглой, щелевидной форм, а реже – в виде глубокой воронки или кратера.

Причины язвы желудка

Язвенная болезнь может быть ассоциированной с бактерией Helicobacter pylori или идиопатической, самостоятельной (эссенциальной) или симптоматической (на фоне воздействия провоцирующих факторов). Ее причинами считаются нарушение гормональной и центральной нервной регуляции, эндокринные нарушения, циркуляторно-гипоксические язвы, лекарственные, токсические и аллергические изъязвления, специфические язвы желудка.

Этиологически язва желудка или двенадцатиперстной кишки связана с наличием бактерии Helicobacter pylori. Путь передачи инфекции – фекально-оральный, поэтому язву можно считать «болезнью грязных рук». Бактерии находятся в эпителии слизистой желудка, выделяя ферменты уреазу и протеазу, которые и сами по себе повреждают его стенку, повышают кислотность желудочного сока, что также способствует изъязвлению. Около 80% язв желудка формируются под влиянием хеликобактера [3].

Наследственная предрасположенность аутосомно-рецессивного типа не приводит к обязательному образованию язвы желудка, но создает такую возможность. Современные диагностические методы позволяют выявить основные маркеры наследственно-обусловленной язвы желудка. При выявлении риска следует с профилактической целью соблюдать определенные ограничения, избегая предрасполагающих факторов. На генетические факторы как на цепочку нанизываются воздействия внешней среды, способствующие развитию язвенной болезни.

Провоцирует формирование язвы желудка прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, вольтарен, парацетамол) и кортикостероидных гормонов, что повышает уровень кислотности желудочного сока и приводит к появлению эрозий и язв.

Предрасполагающие факторы язвенной болезни

Острый или хронический стресс сам по себе не образует дефектов слизистой оболочки, но провоцирует обострения язвы желудка. Помимо стресса, на пациента влияют травмы, регулярное нарушение режимов сна и питания, гормональные возрастные изменения, заболевания поджелудочной железы, дефицит антитрипсина желудка.

Тесно связан с язвой желудка гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка, предшественник язвенной болезни, имеющий такую же этиологию. Воспаление способствует нарушению структуры стенки желудка. Сопутствует язва желудка ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, распространенному остеохондрозу.

Способствуют обострениям язвы желудка нарушения питания с использованием острой, кислой, соленой или маринованной, слишком холодной или горячей пищи. Курение, прием алкоголя и энергетических коктейлей, крепкого кофе приводят к нарушениям защитных функций слизистой и повышению кислотности желудочного сока.

Осенне-весенний период сопровождается более частыми обострениями. В межсезонье нередки простуды, при которых пациенты неконтролируемо принимают противовоспалительные препараты, также провоцирующие язвенную болезнь.

Симптомы язвы желудка

Признаки язвы желудка могут различаться в зависимости от особенностей функционирования ЖКТ, глубины и локализации повреждения; а при бессимптомном течении – вовсе отсутствовать.

Основные признаки язвенной болезни выражаются следующими синдромами:

  1. Болевой синдром. Боли при язве желудка локализуются в эпигастрии, подложечковой области, могут быть ноющими, жгучими, тянущими, давящими, сверлящими, продолжаются около полутора-двух часов подряд. Иногда боль проводится в грудной отдел позвоночника, левую сторону грудной клетки, левую лопатку. Для язвы желудка характерны ранние боли: сразу после еды или через 30-60 минут. Поздние – через час-полтора, такие боли встречаются при язвах пилорического отдела или двенадцатиперстной кишки. Последняя локализация обуславливает и голодные боли, купирующиеся приемом пищи.
  2. Диспептический синдром. Диспепсии включают рвоту и тошноту, запоры, кислую отрыжку, изжогу. Зачастую с последней начинается обострение, тошнота и рвота сопровождают болевой синдром, причем рвота приносит временное облегчение. Запор сопровождается изменением консистенции фекалий: плотный, небольшими кусочками «овечий кал».
  3. У многих больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается тревожно-депрессивный синдром, причем проявления реактивной и личностной тревожности достоверно снижались в течение курса лечения язвенной болезни.

У молодых пациентов ярче проявляется болевой синдром, у пожилых более выражены диспепсии. У старшей возрастной группы более вероятны осложнения язвенной болезни.

Осложнения язвенной болезни

Признаки желудочного кровотечения:

  • сильная боль;
  • рвота в виде «кофейной гущи»;
  • сухость во рту, жажда;
  • слабость;
  • холодный пот;
  • снижение АД;
  • тахикардия.

Прободение язвы характеризуется излитием содержимого желудка в брюшную полость. Его симптомы:

  • острейшая кинжальная боль;
  • доскообразный живот;
  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга (если нажать на живот ладонью и резко отпустить, боль усиливается);
  • вздутие живота с задержкой газов;
  • запор;
  • рвота;
  • обмороки, дурнота, общая слабость.

При появлении таких признаков требуется экстренная операция. Небольшие кровотечения возможны при повреждении мелких сосудов, тогда обнаруживается кровь в кале (реакция Грегерсена), развивается анемия.

При язвах желудка и хронических гастритах отмечается и низкая кислотность, в этих случаях риск озлокачествления выше.

Диагностика язвы желудка

Постановку диагноза начинают со сбора анамнеза и осмотра. Отмечаются белый налет на языке, болезненность при пальпации или перкуссии в эпигастрии.

Инструментальные исследования включают:

  • ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопию) с забором биоптата;
  • гистологическое исследование материала эндоскопии желудка на Helicobacter pylori;
  • УЗИ или КТ органов брюшной полости;
  • рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастом;
  • внутрижелудочную рН-метрию.

Анализы при язве желудка

  • Выявление Helicobacter pylori (серологические, биохимические, культурологические исследования, уреазный дыхательный и фекальный антигенный тесты).
  • Общий развернутый анализ крови, включая гематокрит и уровень гемоглобина (признаки воспаления и кровотечения).
  • Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, исключение кровотечений).
  • Уровень гастрина-17 сыворотки крови (исключение опухоли).
  • Пепсиногены I и II с расчетом соотношения, что говорит о функциональных и морфологических изменениях слизистой желудка и особенностях синтеза соляной кислоты.
  • Определение группы крови и резус-фактора (как подготовка к возможной экстренной операции).
  • Железо сыворотки крови (исключение кровотечений и, соответственно, анемии).
  • Некоторые лаборатории предлагают комплексный анализ – гастропанель, включающий такие показатели сыворотки крови, как Гастрин-17, соотношение Пепсиноген I и Пепсиноген II, количество антител к Helicobacter pylori.

Лечение язвы желудка

Неосложненную язву желудка лечат в поликлинике. Госпитализация показана при осложнениях, с целью диагностики и при очень выраженных обострениях. Лекарства при язве желудка направлены на уничтожение инфекционного агента, прекращение воздействия агрессивных факторов, купирование болевого и диспептического синдромов, лечение воспаления, профилактику осложнений.

Применяют следующие группы препаратов:

  • антибиотики, активные в отношении Helicobacter pylori, иногда в сочетании с препаратами висмута (например, метронидазол и де-нол);
  • понижающие кислотность препараты: ингибиторы протонной помпы (например, омепразол); блокаторы Н2-рецепторов (например, фамотидин); антациды (альмагель, маалокс).

Могут назначить антидепрессанты, витамины и микроэлементы, антиоксиданты. Используются физиотерапевтическое лечение, фитотерапия, иглорефлексотерапия.

Пациенты с язвой желудка находятся на диспансерном наблюдении и получают противорецидивную терапию. После обострения рекомендовано лечение в специализированных санаториях.

Диета при язве желудка

Применение лечебного питания регламентируется Приказом МЗ РФ от 23 сентября 2020 г. N 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» [4].

Согласно Номенклатуре стандартных диет, особое питание для взрослых пациентов при язвенной болезни желудка назначается в период ремиссии. Основной вариант стандартной диеты (ОВД), а при обострении – вариант диеты с механическим или химическим щажением (ЩД). После оперативного вмешательства по поводу резекции желудка рекомендован вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета – (ВБД) [4]. При язве желудка нужно предпочитать продукты с буферными свойствами, способные нейтрализовать и связывать соляную кислоту.

Что и как едят при язве желудка?

В рацион входят отварные, паровые или тушеные мясо или рыба; кисломолочные нежирные продукты, иногда молоко; подсушенный хлеб, макароны, сухое печенье; отварные, тушеные, печеные или паровые овощи; яйца; каши; кисель, какао, чай, ягодные и фруктовые муссы, желе, запеченные фрукты.

Необходимо исключить: жирное, жареное, кислое, копченое, молочное, газированное, маринованное, соленое, острое, очень горячее или холодное, кофе, алкоголь, жирные сыры и творог, наваристые жирные супы, мягкий хлеб, сдобу, сырой лук, чеснок, репу, редьку, редис, щавель, грибы, хрен. Ограничения эти индивидуальны, спектр нежелательных продуктов зачастую определяется пациентом опытным путем. Также исключаются белое сухое вино, пиво, цитрусовые, шампанское и игристые вина.

Питание требуется частое, малыми порциями, в теплом виде. Температура готовых блюд может быть от 15 °С до 65 °С. Еду не следует подогревать и готовить в СВЧ-печах. Прием пищи должен быть нетороплив, проходить в спокойной обстановке.

Как распознать дефицит железа?

Железо – важнейший элемент для нашего организма, он входит в состав гемоглобина, который является составляющей эритроцитов — красных кровяных телец.

Благодаря гемоглобину клетки нашего организма получают кислород. Железодефицитная анемия – патология, приводящая к снижению в крови уровня гемоглобина и эритроцитов, и, как следствие, – к гипоксии тканей и органов. Чем опасно это состояние и как восстановить уровень железа?

Почему не хватает железа?

Дефицит железа может развиться как у взрослого человека, так и у ребенка, причин для этого множество. Оставлять это заболевание без внимания нельзя, ведь на фоне недостатка кислорода страдают все органы нашего тела, но особенно опасно это состояние для головного мозга.

Железо не вырабатывается в организме самостоятельно, поэтому для поддержания необходимой нормы важна совокупность ряда факторов, таких как питание, усвояемость пищи и наличие каких-либо заболеваний.

К наиболее частым причинам железодефицитной анемии относятся:

1. Недостаточное поступление железа из пищи. Нерегулярное и несбалансированное питание – одна из основных причин дефицита железа. Вегетарианцы, а также люди, подвергающие себя строгим диетам, входят в группу риска. Также железодефицитная анемия может развиться на фоне снижения уровня усвоения железа при заболеваниях ЖКТ, а также в пожилом возрасте.

2. Хронические кровопотери, связанные с заболеваниями: частые носовые кровотечения, обильные менструации, желудочно-кишечные кровотечения, гельминтоз, хронические инфекции и другие патологии. Также к дефициту железа может привести острая кровопотеря в результате травмы или неконтролируемого донорства.

3. Индивидуальное повышение суточной нормы железа. Потребность организма в железе может увеличиться в момент активного роста у детей и подростков, у девочек в период становления цикла менструации, у беременных и кормящих женщин, при сильных физических нагрузках и др.

Симптомы и диагностика железодефицитной анемии

В современном ритме жизни симптомы недостатка железа можно спутать с проявлениями многих других заболеваний, поэтому для постановки диагноза и назначения лечения необходимо посетить врача и сдать анализы.

Симптомы дефицита железа:

  • усталость, сонливость, низкая работоспособность;
  • частые головокружения, головная боль;
  • бледность кожи, онемение конечностей, зябкость;
  • недостаток воздуха, шум в ушах, потемнение в глазах;
  • тахикардия, одышка, боли в груди;
  • смена вкусовых предпочтений;
  • выпадение волос, ломкость и изменение структуры ногтей.

В целях диагностики железодефицитной анемии врач назначит ряд анализов крови, в которые обычно входят:

  • Клинический и биохимический анализы крови.
  • Концентрация железа в сыворотке крови.
  • Содержание ферритина и трансферрина в сыворотке крови.

Дополнительно могут быть назначены обследования для выявления причины возникновения анемии:

  • Гастроскопия – эндоскопическое исследование органов ЖКТ.
  • Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстого кишечника.
  • УЗИ органов брюшной полости.
  • Обследование гинеколога.
  • ЭКГ.

Профилактика и лечение дефицита железа

Лечение железодефицитной анемии назначается исключительно врачом на основании результатов обследований и анализов. Если уровень гемоглобина у взрослого и ребенка от 6 лет составляет менее 90 г/л, то это указывает на наличие дефицита, менее 70 г/л считается тяжелой степенью заболевания. До 6 лет показатель гемоглобина в крови у детей должен быть не ниже 110 г/л.

В первую очередь рекомендуется сбалансированная диета, а также лечение заболеваний, которые стали причиной возникновения анемии. Для корректировки уровня гемоглобина врач может назначить прием лекарственных препаратов двухвалентного и трехвалентного железа. Дозировка и частота приема обсуждается с врачом индивидуально. Обычно курс лечения длится от 3 до 4 месяцев.

В целях профилактики важно обеспечить организм необходимой суточной нормой железа: 1-2 мг – для взрослого, 0,5-1,2 мг – для ребенка. При выборе продуктов стоит учитывать, насколько хорошо усваивается организмом железо в их составе. Наилучшим вариантом считается железо животного происхождения: мясо, печень, птица, рыба, яйца. Дополнительно, но не как основной источник железа, можно добавлять в диету растительные продукты: зелень, орехи, бобовые, изюм и др.

Также в качестве дополнительного источника железа можно добавить к рациону биологически активные добавки с содержанием этого элемента, например: «Солгар Легкодоступное железо Джентл Айрон», «Железо хелат Анти Эйдж Эвалар».

У препаратов имеются противопоказания. БАД не является лекарственным средством.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector