Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Клапан Ахмеда при глаукоме

Автор:

Дагаев Адам Хусейнович

Мед. портал:

Клапан Ахмеда — это устройство, предназначенное для контроля внутриглазного давления, которое применяют при хирургическом лечении любых типов глаукомы. Его имплантация помогает существенно снизить количество потребляемых лекарств, а также уменьшается риск возникновения гипотонии.

Основным элементом клапана, а вернее, данной дренажной системы, является уникальная мембрана, которая заставляет клапан раскрываться, когда внутриглазное давление в передней камере глаза превышает норму. Трубочки на его задней поверхности обеспечивают связь передней камеры и субтеннонового пространства, делая возможным отток жидкости. Расположенные внутри системы клапаны особо чувствительны к давлению, что и регулирует поток.

Операция признана наиболее эффективным методом хирургического лечения глаукомы. Однако выполняться она может только очень опытными специалистами, вследствие высокого риска развития осложнений.

Показания к проведению операции

  • Неэффективность оперативного лечения вторичной глаукомы после проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов или без их применения (аниридия, неоваскулярная и травматическая глаукома).
  • Декомпенсация глаукомы после выполнения трабекулэктомии с применением антиметаболитов.
  • Значительные рубцовые изменения после иссечения конъюнктивы.
  • Неэффективность хирургического лечения врожденной глаукомы проведением трабекулэктомии, трабекулотомии, гониотомии.

В своем составе дренажная система «клапан Ахмеда» имеет склеральный эксплантат, посредством которого формируется фильтрационная подушка. Дистальный конец шунта выводится в переднюю камеру. По нему, жидкость оттекает в область вокруг эксплантата, локализованного в 10-12мм от лимба.

При росте внутриглазного давления, благодаря системе дренажей, происходит пассивный отток внутриглазной влаги с нормализацией его показателей. Степень снижения давления, напрямую зависит от сопротивления жидкостному оттоку. К примеру, чем толще стенки капсулы, тем ВГД выше, вместе с тем, чем больше поверхность площади инкапсуляции, тем ниже ВГД.

Мнение нашего врача о клапанах при глаукоме

Операционные осложнения

  • Увеличение объема дренирования, приводящее к сокращению размеров передней камеры. Корректировку подобного состояния осуществляют в раннем послеоперационном периоде, посредством наложения регулируемых швов, способных уменьшать просвет шунта.
  • Дистрофия роговицы, возникающая из-за контакта с имплантатом, вследствие плохой фиксации шунта.
  • Прогрессирование катаракты, при контакте шунта непосредственно с хрусталиком.
  • Дислокация шунта (выпадение) из передней камеры.
  • Трофические изменения (пролежни) в районе шунта. Для снижения риска возникновения данного осложнения, поверхность трубочки необходимо покрывать донорской склерой.
  • Нарушение проходимости шунта инородным телом, радужкой, стекловидной тканью, кровяным сгустком.
  • Двоение в глазах, возникающее при нарушении функционирования глазодвигательных мышц содружественно. Нередко, это случается при размещении клапанного тела в зоне прямой мышцы, или, когда поверхность имплантата имеет большую площадь.
  • Образование вокруг фильтрационной подушки плотной капсулы, которое со временем, развивается у 10% прооперированных.
  • Поздние эндофтальмиты.

Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:

Лазерный хирург, основное направление работы — современные лазерные методы лечения глаукомы.

Исход и прогноз лечения

Эффективность лечения напрямую связано с типом глаукомы, а также степенью повышения ВГД. Когда значения последнего показателя не достигают 21мм рт. ст., результативность лечения в комплексе с применением местных препаратов может достигать 50-70%. При отсутствии дополнительной медикаментозной терапии, эффективность клапана возможна лишь в 30% случаев.

Довольно низкая эффективность наблюдается при неоваскулярной глаукоме, из-за прогрессирующей деструкции сетчатки, а также нарушения зрительных функций, вследствие разрушения тканей глазного яблока. Повысить эффект от применения клапана Ахмеда, помогает интраоперационное дополнительное применение митомицина С.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Кроме того, специалистами нашей клиники разработаны программы курсового лечения пациентов с глаукомой, направленные на сохранение и восстановление зрительных функций продолжительностью 10 и 15 дней, в том числе и с применением медицинских пиявок (гирудотерапии), а так же специальная программа годового обслуживания, которая позволяет не только пройти своевременную диагностику и лечение, но и получить значительную выгоду.

При этом не стоит забывать, что Вы можете частично вернуть потраченные средства, воспользовавшись налоговым вычетом, согласно Российскому законодательству. Мы предоставляем для этого всю необходимую документацию. Подробнее о возврате можно прочитать здесь.

Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».

Особенности техники имплантации клапанной системы Ахмеда при хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы

С.И. НИКОЛАШИН

Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» МЗ РФ

Николашин Сергей Иванович

кандидат медицинских наук, заведующий научным отделом

Проанализированы результаты 53 имплантаций клапанной системы Ахмеда. Пациентов с III «в» глаукомой было 2, III «с» глакомой — 8, IV «в» — 1, IV «с» — 42. Имплантированы 39 клапанных систем модели AGVFP-8 и 14 — модели AGVFP-7. Имплантация клапанной системы Ахмеда при неоваскулярной глаукоме позволяет в 100% случаев купировать болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев нормализовать внутриглазное давление даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой.

Ключевые слова: неоваскулярная глаукома, клапан Ахмеда.

S.I. NIKOLASHIN

Tambov branch of «Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after academician S.N.Fedorov» of the Ministry of Health of Russian Federation

The peculiarities of Ahmed glaucoma valve implantations at the surgical treatment of neovascular glaucoma

Were analyzed the results of 53 Ahmed glaucoma valve implantations. There were observed 2 patients with III “в” glaucoma, 8 patients with III “c” glaucoma, 1 patient with IV “в” glaucoma and 42 patients with IV “c” glaucoma. Thirty nine valve systems of model AGV-FP-8 and 14 valve systems of model AGV-FP-7 were implanted. The Ahmed glaucoma valve implantation allows to arrest the pain syndrome in all cases and in the vast majority of cases to normalize the intraocular pressure even in patients with neovascular aching glaucoma.

Key words: neovascular glaucoma, Ahmed valve.

Неоваскулярная глаукома — одна из самых тяжелых форм вторичной глаукомы, которая развивается на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей, воспалительных заболеваний глаз, опухолей сетчатки или хориоидеи. Основным фактором развития неоваскулярной глаукомы является накопление в заднем отделе глаза продуктов анаэробного гликолиза и связанных с ним вазо-формативных факторов. Проникновение факторов ангиогенеза в переднюю камеру определяет формирование в углу передней камеры глаза фиброваскулярной ткани, развитие новообразованных сосудов в радужке и углу передней камеры [2-4, 8]. Лечение неоваскулярной глаукомы в основном хирургическое. При непроникающей хирургии неоваскулярной глаукомы гипотензивный эффект не стоек из-за неоваскуляризации фильтрационной зоны. Проникающая хирургия глаукомы обычно сопровождается обширным кровотечением из новообразованных сосудов радужки при резком снижении ВГД после проникновения в переднюю камеру и выполнения базальной иридэктомии, что резко снижает эффект выполненной операции.

Использование в хирургии неоваскулярной глаукомы шунтирующих дренажей — Ex-press шунта, лейкосапфирового дренажа, клапанной системы Ахмеда, бесклапанной системы Молтено наиболее предпочтительно по двум аспектам:

— при имплантации шунтирующих дренажей нет необходимости в производстве базальной колобомы радужки;

— за счет ограниченного строго дозированного диаметра шунта при замене ВГЖ в передней камере на вискоэластик возможно плавное снижение ВГД в глазу за счет постепенного вытеснения вискоэластика из передней камеры, что позволяет сохранить в целости сосуды радужки.

Но имплантация Ex-press и лейкосапфирового шунта требует открытого угла передней камеры, что при длительно протекающей неоваскулярной глаукоме встречается нечасто, так как рубеозная радужка наползает на угол передней камеры, закрывая его. Конструкция клапана Ахмеда, бесклапанного дренажа Молтено с их гибкой силиконовой трубкой позволяет провести ее имплантацию в переднюю камеру с частично или полностью закрытым углом и достаточной для имплантации глубиной передней камеры.

Интересными представляются первые сообщения о методе предварительного введения луцентиса в стекловидное тело с последующей имплантацией клапанной системы Ахмеда [2, 3].

Но и использование для хирургического лечения неоваскулярной глаукомы клапанной системы Ахмеда, по данным литературы, дает хорошие результаты в послеоперационном периоде и сохраняет свою актуальность [1, 5-7, 9-11].

Цель работы — проанализировать эффективность имплантации клапанной системы Ахмеда у пациентов с неоваскулярной глаукомой.

Материал и методы

Проанализированы результаты 53 имплантаций клапанной системы Ахмеда, проведенные с 2009 года по настоящее время. Мужчин было 39, женщин — 14. Пациентов с III «в» глаукомой наблюдалось 2; III «с» глакомой — 8; IV «в» — 1; IV «с» — 42. Острота зрения до операции составляла 0,02±0,01. ВГД до операции — 36,94 ±1,1 мм. рт. ст.

Застойная инъекция глазного яблока наблюдалась у 34 пациентов, отек роговицы — у 42 пациентов, рубеоз радужки — у 53 пациентов.

Полная катаракта наблюдалась у 23 пациентов, артифакия — у 2, частичное помутнение хрусталика — у 21 пациента, прозрачный хрусталик — у 7 пациентов.

По данным гониоскопии и УБМ, угол передней камеры был закрыт в 36 глазах, открыт — в 17. Для снижения ВГД и купирования болевого синдрома всем пациентам была произведена антиглаукоматозная операция — имплантация клапанного дренажа Ахмеда. Имплантированы 39 клапанных систем модели AGV-FP-8 и 14 — модели AGV-FP-7.

Особенности техники имплантации. Перед имплантацией трубки клапана на трех или 9 часах производится парацентез и в переднюю камеру вводится дисковиск, создавая гипертензию, примерно равную дооперационному ВГД. По разметке, которые были определены до углубления ПК, параллельно радужке производится прокол иглой 23 гейч и специальным пинцетом имплантируется дренажная трубка. Через прокол в отверстие выходит вискоэластик, что помогает имплантации клапанной трубки.

Во время операции в одном случае наблюдалось легкое кровоизлияние из новообразованных сосудов радужки, которое было купировано повышением ВГД. Болевой синдром в послеоперационном периоде был купирован в 100% случаев. Острота зрения на видящих глазах после операции составляла 0,02±0,01. При выписке внутриглазное давление было нормализовано у всех пациентов и составляло в среднем 18,4±0,83 ммрт. ст.

В послеоперационном периоде у 12 пациентов наблюдалась цилиохориоидальная отслойка, которая была купирована хирургически. Гифема наблюдалась в 4 случаях, ее вымывание проводилось в 2 глазах, в остальных случаях она рассосалась под действием консервативной терапии. Протрузия трубки клапана через 2 месяца после операции наблюдалась у одного пациента и была устранена ее покрытием твердой мозговой оболочкой и затем конъюнктивой.

В послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года ВГД повысилось у 24 пациентов. У 1 пациента произведена ревизия с рассечением фиброзной оболочки в области тела клапана, после чего давление нормализовалось. Одному пациенту произведена операция циклофотокоагуляция, после чего ВГД было купировано. У остальных пациентов ВГД компенсировано гипотензивной терапией.

Обсуждение: Если это глаукома с высоким ВГД, то после имплантации дренажной трубки по ней начинается сброс внутриглазной жидкости. Резкое снижение ВГД даже до нижней границы статистической нормы приводит к супрахориоидальному кровотечению в худшем случае или к выраженной транссудации и скоплению жидкости в супрахориоидальном пространстве в лучшем случае. Снижение ВГД приводит к повышению трансмурального давления в новообразованных сосудах радужки и их разрыву с образованием гифемы и гемофтальма. Развитие ЦХО приводит к измельчению передней камеры, уменьшению выработки водянистой влаги, что снижает ее отток через клапан. Необходим механизм, стабилизирующий ситуацию при имплантации клапанной трубки и начале оттока ВГЖ по клапанной системе. Добиться этого можно, сохранив исходно повышенное ВГД при замене внутриглазной жидкости (ВГЖ) на вискоэластик и после этого имплантировать трубку клапанной системы. Вискоэластик в данной ситуации замедляет сброс ВГЖ через относительно узкий просвет клапанной трубки, что позволяет плавно снизить ВГД и обеспечить постоянное движение ВГЖ через тело клапана. А вискоэластик постепенно, в течение 1-3 дней, вымывается из передней камеры и, попадая вместе с ВГЖ в тело клапана, под конъюнктиву и тенонову оболочку, постепенно рассасывается. Стабилизируя переднюю камеру и постепенно снижая ВГД при имплантации шунтирующей системы вискоэластик предотвращает измельчение передней камеры, гифему, гемофтальм, супрахориоидальное кровоизлияние, ЦХО.

1. Имплантация клапанной системы Ахмеда при неоваскулярной глаукоме позволяет в 100% случаев купировать болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев нормализовать внутриглазное давление даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой.

2. Введение вискоэластика в переднюю камеру до имплантации клапанной системы с созданием исходной гипертензии создает условия для плавного снижения ВГД в раннем послеоперационном периоде. Это предотвращает такие осложнения, как измельчение передней камеры, гифему, гемофтальм, супрахориоидальное кровоизлияние, ЦХО при операции на глазах с исходно высоким некомпенсированным ВГД.

3. Использование комбинированного вискоэластика с высокой молекулярной массой обеспечивает плавное выведение вискоэластика из передней камеры и постоянный отток ВГЖ, что обеспечивает образование действующей разлитой фильтрационной подушки и препятствует инкапсуляции тела клапана.

1. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы // Клиническая офтальмология. — 2006. — Т. 7, № 1. — С. 25-27.

2. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.Г. Гипотензивная эффективность комбинированной терапии в лечении вторичной неоваскулярной глаукомы // Глаукома. —2010. — № 4. — С. 29-31.

3. Крылов В.А., Розенкранц М.К., Афонина Е.В. Оценка эффективности комбинированного применения анти-VEGF-терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда при неоваскулярной рефрактерной глаукоме у пациентов, страдающих сахарным диабетом. // Офтальмохирургия. — 2011. — № 2. — С. 26-29.

4. Кушнир В.Н., Руссу А.А., Кушнир В.В. Неоваскулярная глаукома — проблема лечения и пути их возможного решения // Клиническая офтальмология. — 2011. — Т. 12, № 4. — С. 129 -130.

5. Кузьмин С.И., Мачехин В.А. Оптимизированная техника имплантации дренажной системы «Ahmed glaucoma Valve» // Федоровские чтения-2009: Всерос. научно-практ. конф., 8-я: Сб. науч. работ. — М., 2009. — С. 240.

6. Николашин С.И., Фабрикантов О.Л. Метод имплантации клапана Ahmed TM с плавным снижением ВГД. Технология хирургического лечения рефрактерной глаукомы // Вестник Тамбовского университета. Сер. «Естественные и технические науки». — Тамбов, 2012. — Т. 17. Вып. 1. — С. 249-253.

7. Николашин С.И., Фабрикантов О.Л. Применение дренажной клапанной системы Ahmed TM у пациентов с терминальной болящей глаукомой: проблемы и решения // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2011: Сб. науч. стат. — М., 2011. — С. 234-238.

8. Сургуч В.К., Еричев В.П. Ангиогенная терапия при неоваскулярной глаукоме // Глаукома. — 2010. — № 2. — С. 55-58.

9. Coleman A. L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical expe­rience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 120, № 1. — P. 23-31.

10. Hille K., Ruprecht K. W. Die Ahmed glaucoma valve. Ein neues implantat zur operativen drucksenkung // Ophthalmologe. — 1999. — Bd 96, № 10. — S. 653-657.

Имплантация клапана Ахмеда при глаукоме

Клапан Ахмеда – это устройство, которое позволяет контролировать уровень внутриглазного давления у пациентов с любым типом глаукомы. Использование этого приспособления помогает снизить количество применяемых лекарственных капель, а риск гипотонии сводится к минимуму.

Выглядит клапан Ахмеда как система трубочек, расположенных на задней поверхности эксплантата, которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и субтенноновым пространством. Внутри трубочек расположены клапаны, которые чувствительны к оказываемому давлению и способны регулируют поток внутриглазной жидкости. Так как в ходе операции возможно развитие осложнений, следует доверить выполнение вмешательства только опытному специалисту.

Показания

Показания к установке клапана Ахмеда включают:

  1. Отсутствие эффективности после операции по поводу вторичной глаукомы (трабекулэктомия с или без использования антиметаболитов).
  2. Декомпенсированная форма глаукомы (после оперативной трабекулэктомии с применением антиметаболических препаратов).
  3. Выраженные рубцовые изменения конъюнктивы, возникшие после ее иссечения.
  4. Низкая эффективность оперативного лечения (трабекулотомия, трабекулэктомия, гониотомия) врожденной формы глаукомы.

В состав устройства (клапана Ахмеда) входит склеральный эксплантат, формирующий фильтрационную подушку. В передней камере глазного яблока находится дальний конец шунта. По нему жидкость перетекает в область эксплантата, расположенного в 10-12 мм от лимба.

Если повышается уровень внутриглазного давления, то открывается клапан и пассивным путем жидкость из одной камеры переходит в область вокруг фильтрационной подушки. В результате происходит выравнивание давления, зависящее от площади инкапсуляции и толщины капсульной стенки.

Видео о установке клапана

Осложнения

При установке внутрь глаза клапана Ахмеда могут возникнуть различные осложнения:

  1. Уменьшение размера передней камеры глазного яблока за счет увеличения объема оттекаемой жидкости. Для коррекции этого осложнения достаточно в ранний послеоперационный период наложить регулируемые швы. Это позволит уменьшить просвет шунта.
  2. Дистрофия роговицы возникает при плохой фиксации шунта. При этом имеется непосредственный контакт вещества роговицы с имплантатом.
  3. Если шунт контактирует с поверхностью хрусталика, то возможно развитие и прогрессирование катаракты.
  4. Дислокация шунта из полости передней камеры глаза.
  5. В области прилегания шунта могут формироваться трофические изменения и пролежни. Для снижения риска подобного осложнения трубки клапана Ахмеда покрывают донорской склерой.
  6. Возможна окклюзия шунта инородным предметом, частичкой радужки, веществом стекловидного тела или кровяным сгустком.
  7. Двоение в глазах развивается при нарушении работы глазодвигательных мышц, которые перестают сокращаться содружественно. Это чаще всего бывает при прилегании имплантата к прямой мышце глаза, а также при большой его площади.
  8. Формирование плотной капсулы, которая покрывает фильтрационную подушку. Это осложнение со временем возникает у 10% прооперированных пациентов.
  9. Поздние эндофтальмиты.

Исходы

Результат при установке клапана Ахмеда зависит от степени внутриглазной гипертензии и от типа глаукомы. Если уровень внутриглазного давления не превышает 21 мм рт.ст., то совместно с медикаментозной терапией эффективность достигает 50-70%. При отсутствии местного лечения специальными препаратами, эффективность операции снижается до 30-35%.

Если у пациента неоваскулярный тип глаукомы, то эффективность операции низкая, так как при этом продолжает прогрессировать деструкция сетчатки и атрофия глаза, сопровождающаяся нарушением зрительной функции. Для повышения эффективности операции во время установки клапана Ахмеда используют препарат митомицин.

Стоимость операции

Своим пациентам мы предлагаем антиглаукоматозные операции с имплантацией клапанов различных модификаций по цене 50 000 рублей (за 1 глаз). Более подробно со стоимостью хирургического лечения глакуомы в нашем офтальмологическом центре Вы можете уточнить в разделе ЦЕНЫ.

Мнение (отзыв) офтальмолога о клапане Ахмеда

Особенности техники имплантации клапанной системы Ахмеда при хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Резюме
Проанализированы результаты 53 имплантаций клапанной системы Ахмеда, проведенных с 2009 г. по настоящее время. Среди пациентов было 39 мужчин и 14 женщин. 2 человека наблюдались с IIIв глаукомой, 8 – с IIIс глаукомой, 1 – с IVв, 42 – с IVс. Имплантация клапанной системы Ахмеда при неоваскулярной глаукоме позволяет в 100% случаев купировать болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев нормализовать внутриглазное давление даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой.

Проанализированы результаты 53 имплантаций клапанной системы Ахмеда, проведенных с 2009 г. по настоящее время. Среди пациентов было 39 мужчин и 14 женщин. 2 человека наблюдались с IIIв глаукомой, 8 – с IIIс глаукомой, 1 – с IVв, 42 – с IVс. Имплантация клапанной системы Ахмеда при неоваскулярной глаукоме позволяет в 100% случаев купировать болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев нормализовать внутриглазное давление даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой.
Ключевые слова: клапанная система Ахмед.

Abstract
Peculiarities of implantation of Ahmed valve system
in surgical treatment of neovascular glaucoma
S.I. Nikolashin

Tambov department of FGU «MNTK “Eye Microsurgery” named after Fedorov S.N. of Minzdravsotsrazvitiya»
53 results of Ahmed valve implantation in patients with glaucoma of III and IV stages which had been operated on from 2009 up to present time were analyzed. In 100% of cases Ahmed implantation allowed arresting of a pain syndrome and reaching of a normalization of IOP level in most of the cases.
Key words: Ahmed valve system.

Неоваскулярная глаукома – одна из самых тяжелых форм вторичной глаукомы, которая развивается на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей, воспалительных заболеваний глаз, опухолей сетчатки или хориоидеи. Основным фактором развития неоваскулярной глаукомы является накопление в заднем отделе глаза продуктов анаэробного гликолиза и связанных с ним вазоформативных факторов. Проникновение факторов ангиогенеза в переднюю камеру определяет формирование в углу передней камеры глаза фиброваскулярной ткани, развитие новообразованных сосудов в радужке и углу передней камеры [2–4,8].
Лечение неоваскулярной глаукомы – в основном хирургическое. При непроникающей хирургии неоваскулярной глаукомы гипотензивный эффект не стоек из–за неоваскуляризации фильтрационной зоны. Проникающая хирургия глаукомы обычно сопровождается обширным кровотечением из новообразованных сосудов радужки при резком снижении внутриглазного давления (ВГД) после проникновения в переднюю камеру и выполнения базальной иридэктомии, что резко снижает эффект выполненной операции.
Использование в хирургии неоваскулярной глаукомы шунтирующих дренажей – Ex–PRESS шунта, лейкосапфирового дренажа, клапанной системы Ахмеда, бесклапанной системы Молтено наиболее предпочтительно по двум причинам:
– при имплантации шунтирующих дренажей нет необходимости в производстве базальной колобомы радужки;
– за счет ограниченного, строго дозированного диаметра шунта при замене внутриглазной жидкости (ВГЖ) в передней камере на вискоэластик возможно плавное снижение ВГД в глазу за счет постепенного вытеснения вискоэластика из передней камеры, что позволяет сохранить в целости сосуды радужки.
Но имплантация Ex–PRESS и лейкосапфирового шунта требует открытого угла передней камеры, что при длительно протекающей неоваскулярной глаукоме встречается нечасто, так как рубеозная радужка наползает на угол передней камеры, закрывая его. Конструкция клапана Ахмеда, бесклапанного дренажа Молтено с их гибкой силиконовой трубкой позволяет провести ее имплантацию в переднюю камеру с частично или полностью закрытым углом и достаточной для имплантации глубиной передней камеры.
Интересными представляются первые сообщения о методе предварительного введения ранибизумаба в стекловидное тело с последующей имплантацией клапанной системы Ахмеда [2,3]. Но и использование для хирургического лечения неоваскулярной глаукомы клапанной системы Ахмеда, по данным литературы, дает хорошие результаты в послеоперационном периоде и сохраняет свою актуальность [1,5–7,9–11].
Цель работы: проанализировать эффективность имплантации клапанной системы Ахмеда у пациентов с неоваскулярной глаукомой.
Материал и методы: проанализированы результаты 53 имплантаций клапанной системы Ахмеда, проведенных с 2009 г. по настоящее время. Среди пациентов было 39 мужчин и 14 женщин. С IIIв глаукомой наблюдалось 2 пациента, с IIIс – 8, с IVв – 1, с IVс – 42. Острота зрения пациентов до операции составляла 0,02±0,01, ВГД до операции – 36,94±1,1мм рт.ст.
Застойная инъекция глазного яблока наблюдалась у 34 пациентов, отек роговицы – у 42, рубеоз радужки – у 53.
Полная катаракта отмечалась у 23 пациентов, артифакия – у 2, частичное помутнение хрусталика – у 21, прозрачный хрусталик – у 7.
По данным гониоскопии и УБМ угол передней камеры был закрыт в 36 глазах, открыт – в 17. Для снижения ВГД и купирования болевого синдрома всем пациентам была проведена антиглаукоматозная операция – имплантация клапанного дренажа Ахмеда. Имплантированы 39 клапанных систем модели AGV–FP–8 и 14 – модели AGV–FP–7.
Особенности техники имплантации: перед имплантацией трубки клапана на 3 ч или 9 ч проводится парацентез, в переднюю камеру вводится дисковиск, создавая гипертензию, примерно равную дооперационному ВГД. По разметкам, которые были определены до углубления передней камеры, параллельно радужке проводится прокол иглой 23 гейч, и специальным пинцетом имплантируется дренажная трубка. Через прокол в отверстие выходит вискоэластик, что помогает имплантации клапанной трубки.
Результаты
Во время операции в 1 случае наблюдалось легкое кровоизлияние из новообразованных сосудов радужки, которое было купировано повышением ВГД.
Болевой синдром в послеоперационном периоде был купирован в 100% случаев. Острота зрения на видящих глазах после операции составляла 0,02±0,01. При выписке ВГД было нормализовано у всех пациентов и составляло в среднем 18,4±0,83 мм рт.ст.
В послеоперационном периоде у 12 пациентов наблюдалась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), которая была купирована хирургически.
Гифема наблюдалась в 4 случаях, ее вымывание проводилось в 2 глазах, в остальных случаях она рассосалась под действием консервативной терапии.
Протрузия трубки клапана через 2 мес. после операции наблюдалась у 1 пациента и была устранена ее покрытием твердой мозговой оболочкой и затем конъюнктивой.
В послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года ВГД повысилось у 24 пациентов. У 1 пациента проведена ревизия с рассечением фиброзной оболочки в области тела клапана, после чего давление нормализовалось. Циклофотокоагуляция проведена 1 пациенту, после чего ВГД было купировано. У остальных пациентов ВГД компенсировано гипотензивной терапией.
Обсуждение
При наличии глаукомы с высоким ВГД после имплантации дренажной трубки по ней начинается сброс ВГЖ. Резкое снижение ВГД даже до нижней границы статистической нормы приводит к супрахориоидальному кровотечению в худшем случае или к выраженной транссудации и скоплению жидкости в супрахориоидальном пространстве – в лучшем случае. Снижение ВГД способствует повышению трансмурального давления в новообразованных сосудах радужки и их разрыву с образованием гифемы и гемофтальма. Развитие ЦХО приводит к измельчению передней камеры, уменьшению выработки водянистой влаги, что уменьшает ее отток через клапан. Необходим механизм, стабилизирующий ситуацию при имплантации клапанной трубки и начале оттока ВГЖ по клапанной системе.
Добиться этого можно, сохранив исходно повышенное ВГД при замене ВГЖ на вискоэластик, и после этого имплантировать трубку клапанной системы. Вискоэластик в данной ситуации замедляет сброс ВГЖ через относительно узкий просвет клапанной трубки, что позволяет плавно снизить ВГД и обеспечить постоянное движение ВГЖ через тело клапана. А вискоэластик в течение 1–3 дней вымывается из передней камеры и, попадая вместе с ВГЖ в тело клапана, под конъюнктиву и тенонову оболочку, постепенно рассасывается. Стабилизируя переднюю камеру и постепенно снижая ВГД при имплантации шунтирующей системы, вискоэластик предотвращает измельчение передней камеры, гифему, гемофтальм, супрахориоидальное кровоизлияние, ЦХО.

Читайте также  Интраокулярные линзы AcrySof Toric

Выводы
1. Имплантация клапанной системы Ахмеда позволяет в 100% случаев купировать болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев нормализовать ВГД даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой.
2. Введение вискоэластика в переднюю камеру до имплантации клапанной системы с созданием исходной гипертензии создает условия для плавного снижения ВГД в раннем послеоперационном периоде. Это предотвращает такие осложнения, как измельчение передней камеры, гифема, гемофтальм, супрахориоидальное кровоизлияние, ЦХО при операции на глазах с исходно высоким некомпенсированным ВГД.
3. Использование комбинированного вискоэластика с высокой молекулярной массой обеспечивает его плавное выведение из передней камеры и постоянный отток ВГЖ, что способствует образованию действующей разлитой фильтрационной подушки и препятствует инкапсуляции тела клапана.

Анализ гипотензивного эффекта имплантации клапана Ahmed при рефрактерной глаукоме

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения. Вестник офтальмологии 2000; 5:8-10

2. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю. и др. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы. РМЖ. Клиническая офтальмология 2006; 1:25-27

3. Allen R.C., Bellows A.R., Hutchinson B.T. et al. Filtration surgery in the treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology 1982; 89:1181-1187.

4. Прокофьева М.И. Гистологические аспекты формирования фильтрационных подушечек после антиглаукоматозных операций и методы их коррекции. Вестник офтальмологии 2003; 1:49-50.

5. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Стратонников А.А., Савельева Т.А., Шевчик С.А., Рябова А.В., Урываев Ю.В. Исследование метаболизма тканей переднего отрезка глаза по уровню оксигенации гемоглобина в венозном русле при первичной открытоугольной глаукоме. Глаукома 2008; 3:3-10

6. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С. и др. Прогнозирование продолжительности сроков заболевания и возраста пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Национальный журнал глаукома 2014; 13(2):60-69

7. Городничий В.В., Дорофеев Д.А., Завадский П.Ч., Зверева О.Г., Каримов У.Р., Кулик А.В., Куроедов А.В. и др. Факторы риска, патогенные факторы развития и прогрессирования глаукомы по результатам многоцентрового исследования российского глаукомного общества. Медико-биологические проблемы жизнедеятельности 2012; 2(8):57-69

8. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С. и др. Модель манифестирования и исходов первичной открытоугольной глаукомы. Клиническая медицина 2014; 92(12): 64-72

9. Тахчиди Х.П., Метаев С.А., Чеглаков П.Ю. Сравнительная оценка шунтовых дренажей, доступных в России, в лечении рефрактерной глаукомы. Глаукома 2008; 1:52-504

10. Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н. О применении цитостатической терапии 5-фоторурацилом в хирургии глаукомы. Вестник офтальмологии 2004; 3:7-10

11. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Сипливый В.И. и др. Метод оценки оксигенации субконъюнктивального сосудистого русла с помощью спектроскопии отраженного света (экспериментальное исследование). Глаукома 2008; 2:9-14

12. Кугоева Е.Э., Подгорная Н.Н., Шерстнева Л.В., Петров С.Ю., Черкашина А.В. Изучение гемодинамики глаза и общесоматического статуса больных с первичной открытоугольной глаукомой. Вестник офтальмологии 2000

13. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Пимениди М.К. Контролируемая цитостатическая терапия в ранние сроки после антиглаукоматозной хирургии (предварительные результаты). Вестник офтальмологии 2007; 123(1):12-14

14. Шмырева В.Ф., Зиангирова Г.Г., Мазурова Ю.В., Петров С.Ю. Клинико-морфологическая характеристика дренажной зоны склеры при глаукоме нормального внутриглазного давления. Вестник офтальмологии 2007; 123(6):32-35

15. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю. Неперфорирующая хирургия глауком. Катарактальная и рефракционная хирургия 2005; 5(1):5-13

16. Куроедов А.В., Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С., Блюм Е.А. и др. Предполагаемый возраст пациентов и период болезни для проведения интенсивных лечебно-профилактических манипуляций при первичной глаукоме. Офтальмология Восточная Европа 2014; 3(22):60-71

17. Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И. и др. Результаты применения дренажа Ahmed при рефрактерной глаукоме. Клиническая офтальмология 2013; 3:98-101

18. Аванесова Т.А., Гурьева Н.В., Жаворонков С.А. и др. Опыт применения дренажей Ahmed в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы. РМЖ. Клиническая офтальмология 2010; 2:55-58

19. Расческов А.Ю., Лоскутов И.А. Оценка эффективности клинического применения дренажной системы Ahmed при рефрактерной глаукоме. Офтальмология 2011; 4:23-26

20. Budenz D., Barton K., Feuer W. et al. Treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt Comparison Study after 1 year of follow-up. Ophthalmology 2011; 118:443-452. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.07.016.

21. Coleman A., Hill R., Wilson M. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. Am J Ophthalmol 1995; 120:23-31.

22. Souza C., Tran D.H., Loman J. et al. Long-term outcomes of Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucomas. Am J Ophthalmol 2007; 144:893-900.

23. Papadaki T., Zacharopoulos I., Pasquale L. et al. Long-term results of Ahmed glaucoma valve implantation for uveitic glaucoma. Am J Ophthalmol 2007; 144:62-69.

24. Lima F., Magacho L., Carvalho D. et al. A prospective, comparative study between endoscopic cyclophotocoagulation and the Ahmed drainage implant in refractory glaucoma. J Glaucoma 2004; 13:233-237.

25. Ozdal P.C., Vianna R.N., Deschenes J. Ahmed valve implantation in glaucoma secondary to chronic uveitis. Eye 2006; 20:178-183.

26. Das J., Chaudhuri Z., Sharma P. et al. The Ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma: experiences in Indian eyes. Eye (Lond) 2005; 19(2):183-190.

27. Netland P.A., Ishida K., Boyle J.W. The Ahmed glaucoma valve in patients with and without neovascular glaucoma. J Glaucoma 2010; 19(9):581-586.

28. Yalvac I.S., Eksioglu U., Satana B. et al. Long-term results of Ahmed glaucoma valve and Molteno implant in neovascular glaucoma. Eye (Lond) 2007; 21(1):65-70.

29. Rachmiel R., Trope G.E., Buys Y.M. et al. Ahmed glaucoma valve implantation in uveitic glaucoma versus open-angle glaucoma patients. Can J Ophthalmol 2008; 43(4):462-7. doi: 10.3129/i08-082.

30. Papadaki T.G., Zacharopoulos I.P., Pasquale L.R. et al. Longterm results of Ahmed glaucoma valve implantation for uveitic glaucoma. Am J Ophthalmol 2007; 144:62-69. doi: 10.1016/j.ajo.2007.03.013.

31. Da Mata A., Burk S., Netland P.A. et al. Management of uveitic glaucoma with the use of Ahmed valve. Ophthalmology 1999; 106:2168-2172. doi: 10.1016/S0161-6420(99)90500-6.

32. Ozdal P.C., Vianna R.N.G., Deschenes J. Ahmed valve implantation in glaucoma secondary to chronic uveitis. Eye 2006; 20:178-183. doi: 10.1038/sj.eye.6701841.

33. Minckler D., Francis B., Hodapp E. et al. Aqueous shunts in glaucoma. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2008; 115:1089-1098. doi: 10.1016/j.ophtha.2008.03.031.

34. Nouri-Mahdavi K., Caprioli J. Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed Glaucoma Valve. Am J Ophthalmol 2003; 136(6):1001-1008.

35. Wu Shiu-Chen et al. Clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant in complicated glaucoma. Chang Gung Med J 2003; 26:904-910.

36. Li Z., Zhou M., Wang W. et al. A prospective comparative study on neovascular glaucoma and nonneovascular refractory glaucoma following Ahmed glaucoma valve implantation. Chin Med J 2014; 127(8):1417.

37. Ayyla R.S., Zurakowski D., Smith J.A. et al. A clinical study of the Ahmed Glaucoma Valve implant in advanced glaucoma. Ophthalmology 1998; 105:1968-1976.

38. Ayyala R.S., Zurakowski D., Monshizadeh R. et al. Comparison of double-plate Molteno and Ahmed glaucoma valve in patients with advanced uncontrolled glaucoma. Ophthalmic Surg Las 2001; 33:94-101.

39. Павлова О.Г., Николаенко В.П., Константинова Л.М. Имплантация клапана Ahmed: интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения. Офтальмологические ведомости 2014; 4(7):10-12. [Pavlova O.G., Nikolaenko V.P., Konstantinova L.M. Ahmed valve implantation: intraoperative and early postoperative complications. Ophthalmologic vedomosti 2014; 4(7):10-12. (In Russ.)]. doi: 10.17816/OV2014410-12.

40. Abe R., Tavares C., Schimiti R. et al. Ahmed glaucoma valve implantation for refractory glaucoma in a tertiary hospital in Brazil. Ophthalmology 2015; 780-785. doi: 10.1155/2015.850785.

Для цитирования:

Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И. Анализ гипотензивного эффекта имплантации клапана Ahmed при рефрактерной глаукоме. Национальный журнал Глаукома. 2016;15(3):24-34.

For citation:

Bikbov M.M., Khusnitdinov I.I. Analysis of hypotensive effect after Ahmed valve implantation in patients with refractory glaucoma. National Journal glaucoma. 2016;15(3):24-34. (In Russ.)


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector