Что представляет собой гестационная артериальная гипертензия

Что представляет собой гестационная артериальная гипертензия

Что представляет собой гестационная артериальная гипертензия

Повышенное артериальное давление при беременности

Артериальное давление (АД) — важный показатель во время беременности

Но не всегда его значение правильно контролируется и интерпретируется. Давайте разберемся, как правильно контролировать артериальное давление во время беременности, какое АД считается повышенным, почему оно может повышаться и что с этим нужно делать, а чего делать не стоит.

Измерение артериального давления

Артериальное давление контролируется с помощью тонометра: электронного, полуавтоматического или механического. Приобрести можно любой, с которым вы сможете справляться и манжета которого вам подходит по диаметру. Единственное, что стоит учитывать — манжета тонометра должна надеваться на плечо, запястные тонометры слишком неточны, и на их показания полагаться нельзя.

Измерение АД лучше производить в положении сидя, причем после того, как вы провели в таком положении около пятнадцати минут, в состоянии физического и эмоционального покоя, разговаривать во время измерения АД не надо.

Манжета надевается на освобожденное от одежды плечо, нижний край ее должен быть на несколько сантиметров выше локтевого сгиба. Рука, на которой измеряется АД, должна находиться в расслабленном положении, манжета должна располагаться примерно на уровне сердца. Измерение производится на одной руке, измерение на двух руках, которое раньше требовалось у всех беременных, сейчас исключено из всех клинических рекомендаций.

При измерении механическим тонометром воздух в манжету нагнетается до цифр, примерно на двадцать-тридцать мм. рт. ст. превышающих предполагаемые цифры АД. Воздух из манжеты выпускается медленно, появление звука знаменует цифры систолического АД, исчезновение звука — диастолического. Это не «сердечное» и «почечное» давление, а — систолическое и диастолическое.

Измерение артериального давления проводится при каждой явке к акушеру-гинекологу — офисное измерение АД, дома самой беременной или ее родственником — амбулаторное измерение АД. При необходимости доктор может порекомендовать пациентке вести дневник АД — измерять АД несколько раз в день в течение какого-то времени, записывая цифры. При прочих равных более достоверна информация, получаемая при амбулаторном (на дому) измерении.

В случае сомнений в правильности измерения АД пациенткой или при подозрении на повышение АД в ночное время, доктор может назначить пациентке суточный мониторинг артериального давления (СМАД), при котором измерение АД производится автоматически через определенные интервалы времени в течение одних суток.

В общем и целом, во время беременности АД в первом триместре ниже обычного для пациентки, во втором-третьем возвращается к обычным для нее цифрам, к третьему триместру может быть несколько выше, но в пределах нормальных цифр. Нормальными во время беременности считаются цифры артериального давления ниже 140/90 мм. рт. ст.

Если пациентка склонна к артериальной гипотонии (пониженным цифрам АД), повышенным АД все же считается АД выше 140/90 мм. рт. ст., более низкие цифры не требуют ни дообследования, ни лечения, даже если они и выше привычных для пациентки. Ни в одних клинических рекомендациях по лечению артериальной гипертензии при беременности нет указания на необходимость лечения при более высоких показателях АД, чем обычно, но не достигающих значения 140/90 мм. рт. ст.

АД 140/90 мм. рт. ст. и выше должно быть зарегистрировано 2 и более раза с интервалом между измерениями не менее 4 часов, чтобы считаться гипертензией.

Причины повышения АД

Существует три причины повышения артериального давления во время беременности: хроническая артериальная гипертензия, гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия.

Хроническая артериальная гипертензия – это общее название для всех случаев существовавшего до беременности повышения АД. Хроническая артериальная гипертензия не подразделяется на первичную (возникшую в силу неизвестных причин) и вторичную (являющуюся следствием заболевания), в отличие от артериальной гипертензии, выявляемой вне беременности. Также к хронической артериальной гипертензии относят ситуации, когда женщина до беременности АД не контролировала, и впервые повышение АД было выявлено только в первой половине (до 20 недели) беременности.

Гестационная артериальная гипертензия возникает, начиная с двадцатой недели и до конца срока, и не сопровождается выделением белка в мочу.

Преэклампсия, в отличие от гестационной артериальной гипертензии, развивается также после 20 недели беременности, и сопровождается выделением белка в мочу (протеинурией). Возникать преэклампсия может и после родоразрешения. Признаками нарастания тяжести преэклампсии являются появление головной боли, головокружения, нарушений зрения, болей в области солнечного сплетения и/или в правом подреберье, болей под правой лопаткой, нарушения дыхания, некоторые изменения в анализах крови. Эти признаки требуют безотлагательной госпитализации.

Предельный случай развития преэклампсии — эклампсия — характеризуется возникновением судорог и угрожает жизни как матери, так и ребенка, поэтому требует экстренного родоразрешения, независимо от срока беременности, только так появляется возможность спасти жизнь матери и ребенка.

Поскольку при преэклампсии повышение артериального давления может возникать раньше протеиурии, отличить гестационную артериальную гипертензию от преэклампсии можно только в ретроспективе — если артериальное давление повышалось, а в суточной моче белок так и не появился, можно с уверенностью сказать, что это повышение АД было обусловлено именно гестационной артериальной гипертензией.
Преэклампсия может присоединяться к существовавшей до беременности хронической артериальной гипертензии.

Лечение гипертензивных расстройств

Гипертензивные расстройства занимают важное место среди причин материнской и перинатальной смертности, увеличивают частоту преждевременных родов, то есть действительно являются серьезной проблемой и не должны игнорироваться.

Единственный, доказавший на сегодняшний день свою эффективность в профилактике преэклампсии препарат — это ацетилсалициловая кислота. Она назначается начиная с 13 недели беременности в низкой дозе и в этой дозировке не ведет к нарушениям развития плода, в отличие от высоких доз.

Лечение любой артериальной гипертензии во время беременности назначает только врач.

При неосложненной поражением других органов хронической артериальной гипертензии лечение начинают при АД 150/90 мм. рт. ст. и более, при гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии — при АД 140/90 мм. рт. ст. и более.

В ходе лечения необходимо поддерживать АД на уровне 130-150/80/95 мм. рт. ст., поскольку более радикальное снижение АД чревато нарушением кровоснабжения плода и не рекомендовано.

Существует несколько групп антигипертензивных препаратов, применение которых во время беременности может приводить к нарушению развития плода или его гибели, поэтому их при беременности применять запрещено. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Не применяются во время беременности и диуретики (препараты с мочегонным действием).
Обычно лечение начинают с препарата метилдопы, также возможно применение отдельных препаратов из группы бета-блокаторов и некоторых препаратов из группы антагонистов кальция, лучше всего изученных с точки зрения безопасности при беременности. Возможно применение и комбинаций этих препаратов.

Отдельно нужно несколько слов сказать о сульфате магния (сернокислой магнезии). Этот препарат практически не обладает антигипертензивным эффектом, и его применение при беременности ограничивается только преэклампсией, угрожающей развитием эклампсии. Он нужен для профилактики развития судорог (нейропротективный эффект). Для воздействия на повышенное АД он применяться не должен.

Родоразрешение при артериальной гипертензии во время беременности, как правило, производится через естественные родовые пути, за исключением случаев тяжелой преэклампсии, эклампсии и их осложнений, требующих экстренного родоразрешения путем кесарева сечения независимо от срока беременности по жизненным показаниям.

Сохраняющаяся во время лактации, не осложненная поражением других органов хроническая артериальная гипертензия не требует медикаментозного лечения при АД менее 150/95 мм. рт. ст. Прекращения грудного вскармливания артериальная гипертензия после родов не требует, напротив, доказан защитный эффект лактации при артериальной гипертензии.

При необходимости назначения медикаментозной терапии выбираются препараты, в наименьшей степени способные выделяться в грудное молоко, при применении которых не было зафиксировано серьезных побочных эффектов у ребенка.

Запись на прием к врачу-гинекологу

Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».

Ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью

Артериальная гипертензия (АГ) — состояние, для которого характерно повышение уровня артериального давления (АД). Если при измерении артериального давления уровень величины систолического («верхнего») давления превышает 140 мм рт.ст., а диастолического («нижнего») — 90 мм.рт.ст. – данные показатели являются соответствующими критериям артериальной гипертензии, определяют необходимость тщательного динамического врачебного наблюдения за будущей мамой.

Дебют повышения артериального давления может проявиться до зачатия, либо в первой половине вынашивания – до 20-й недели, такое состояние называют хронической артериальной гипертензией (ХАГ). АД может впервые повыситься во второй половине беременности (после 20 недель), такое состояние называют гестационной артериальной гипертензией (ГАГ). Однако в данный период вынашивания возможно развитие еще более грозного осложнения, характерного только для беременности, когда к повышенному давлению присоединяется протеинурия — это преэклампсия и эклампсия.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Причины развития различных видов гипертензии и преэклампсии многообразны, к сожалению, в полной мере до сих пор не определены. Преэклампсия — предмет особого изучения акушеров всего мира. Однако можно выделить ряд факторов риска:

  • наследственные (возможно у родственников женского пола были тяжелые роды с повышением АД, массивным кровотечением, или был диагностирован гестоз);
  • наличие преэклампсии в прошлой беременности и родах.

Установленный диагноз ХАГ является фактором риска развития преэклампии. Тяжелая экстрагенитальная патология, особенно заболевания почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, также могут быть пусковыми факторами для развития гипертензивных расстройств у беременных.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

При хронической и гестационной артериальной гипертензии главным симптомом является повышение систолического артериального давления — более 140 мм рт. ст. и/или диастолического — более 90 мм рт. ст. Очень важно то — как женщина измеряет артериальное давление, существуют простые, при этом крайне важные правила, которые необходимо соблюдать:

1) положение сидя, комфортная поза, рука должна находиться на столе/любой твердой горизонтальной поверхности, на уровне сердца. Нижний край манжеты необходимо расположить на 2 сантиметра выше сгиба локтя. Манжетный размер в соответствии с размером руки;

2) артериальное давление целесообразно измерять в спокойном состоянии, 2 раза, с перерывом между измерениями не менее 60 секунд, при разнице в показателях +/- 5 мм рт. ст. нужно сделать еще одно измерение и усреднить два последних показателя;

3) артериальное давление необходимо измерять и на правой руке, и не левой, если они разнятся, ориентироваться стоит на более высокие показатели;

4) при диагностированном сахарном диабете артериальное давление измеряется, когда женщина сидит или лежит. Артериальная гипертензия в период вынашивания может быть диагностирована в результате, как минимум, двух повышенных результатов проведенных измерений.

ВАЖНО: в норме, у здорового человека артериальное давление не повышается выше 140/90мм рт.ст, даже на фоне стресса, усталости, переутомления. Если у вас были эпизоды повышения выше указанных цифр, на фоне указанных состояний, это является достаточным для постановки хронической артериальной гипертензии. Эпизоды повышения давления могут быть в ночные часы, когда пациенты спят и не чувствуют его, также повышенное артериальное давление не всегда сопровождается изменением самочувствия.

Для преэклампсии характерно, кроме повышения давления выше 140/90мм рт.ст, присоединение протеинурии (белка в моче). Золотой стандарт диагностики протеинурии — количественное определение белка в суточной порции. Граница нормы суточной протеинурии во время беременности — 0,3 г/л.

Часто возникают вопросы относительно отеков во время физиологической беременности, умеренные отеки присутствуют у 50-80% будущих мам. Отеки ног при беременности без АГ и протеинурии не являются показанием для госпитализации в стационар. Однако отеки, особенно генерализованные — всего тела, могут быть сопутствующим звеном гипертензивных расстройств.

ВАЖНО: даже если у пациентки нет установленного диагноза преэклампсии или другого гипертензивного расстройства, при появлении у беременной головной боли, боли в эпигастрии (по типу «тяжести» в желудке, изжоге), задержки мочи, необходимо срочно вызвать скорую помощь и, при возможности измерить, АД, так как указанные симптомы могут быть признаками ухудшения состояния и развития еще более грозного осложнения – эклампсии (судорожного припадка), которая может привести к смерти ребенка и беременной.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У БЕРЕМЕННОЙ: ДИАГНОСТИКА

Диагностика включает корректное измерение артериального давления, определение протеинурии в разовой порции мочи, взятой катетером (чтобы избежать попадания выделений из влагалища) и суточной протеинурии (моча в течении суток собирается в емкость и затем анализируется). Для выявления скрытых «подъемов» АД (во время сна, при отсутствии нарушений самочувствия) необходимо проведение особого исследования – СМАД (суточного мониторирования артериального давления). Также в диагностике особое значение имеют консультации смежных специалистов: офтальмологов (для оценки глазного дна, так как мелкие и нежные сосуды сетчатки, которые поражаются при АГ, говорят о длительности и тяжести процесса), неврологов и других.

При необходимости пациентке может быть предложена инвазивная пренатальная диагностика, например, амниоцентез — при предполагаемых врожденных пороках развития плода.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У БЕРЕМЕННОЙ: ЛЕЧЕНИЕ В ЦЕНТРЕ

Мы проводим динамический мониторинг состояния беременной, антигипертензивную – снижающую давление – терапию, в ряде случаев комплексную, когда для стабилизации АД необходимо принимать сразу несколько препаратов.

При ведении пациенток мы настаиваем на более частом посещении акушера-гинеколога, большем спектре назначаемых анализов. Все это необходимо для профилактики возможных осложнений, особенно преэклампсии и эклампсии.

Многолетний опыт междисциплинарного сотрудничества позволяет нам подбирать безопасную для матери и ребенка терапию и предотвращать трансформацию артериальной гипертензии в тяжелую форму, присоединение преэклампсии и сопутствующих ей серьезных осложнений беременности.

Артериальная гипертензия у беременных. Автор статьи: врач акушер-гинеколог Ишмаева Диляра Адельевна.

Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) – самое частое хроническое заболевание у взрослых, связанное с повышением артериального давления. Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. Встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению ее распространенности. В период беременности артериальная гипертензия существенно влияет на ее течение и исход, является основной причиной перинатальных потерь и материнской смертности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные осложнения занимают 3-4 место после тромбоэмболии, кровотечений, экстрагенитальных заболеваний среди причин смерти беременных. В о время беременности артериальная гипертензия может привести к развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии с нарушением мозгового кровообращения, полиорганной недостаточности, тяжелых форм синдрома ДВС с развитием массивных коагулопатических кровотечений, тромбоэмболии, преждевременным родам. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), рождение маловесных детей, а в тяжелых случаях – асфиксия и антенатальная гибель плода и новорожденного. Отдаленный про гноз у женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих матерей подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии. Классификация артериальной гипертензии у беременных:

  1. Хроническая АГ. – гипертоническая болезнь, – симптоматическая АГ.
  2. Гестационная АГ (диагноз на период беременности). – переходящая АГ, – хроническая АГ.
  3. Преэклампсия. – умеренно тяжелая, тяжелая, – критические формы (эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; отек легких; острая почечная недостаточность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; острый жировой гепатоз; HELP- синдром).
  4. Преэклампсия на фоне хронической АГ. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ). Это AГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-ой недели гестации. Диагностическим критерием является САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст., возникшая АГ после 20 недель гестации, но не исчезнувшая после родов. Это гипертоническая болезнь. АГ может быть симптоматической (вторичная гипертензия) на фоне:
  • Патологии почек.
  • Поражения почечных артерий.
  • Феохромоцитомы, первичного альдостеронизма.
  • Синдрома и болезни Иценко-Кушинга.
  • Коартации аорты.
  • Приема лекарственных препаратов.

Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ). Повышение артериального давления (АД) впервые обнаруживается после 20-ой недели и не сопровождается наличием белка в моче (протеинурией). Окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов – «преходящая» (транзиторная) АГ. При сохранении повышенного АД через 12 недель – хроническая АГ. Преэклампсия. Является специфичным для беременности синдромом, возникшим после 20-ой недели беременности и определяется по наличию артериальной гипертензии, протеинурии. Факторами риска при преэклампсии являются:

  • Первая беременность.
  • Юные первородящие.
  • Возраст беременной >30 лет.
  • Преэклампсия в семейном анамнезе, в предыдущие беременности.
  • Экстрагенитальные заболевания (АГ, заболевания почек, органов дыхания, сахарный диабет, ожирение).
  • Многоплодие.
  • Многоводие.
  • Пузырный занос.

В России принят термин «гестоз» – ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной недостаточностью с нарушением функций почек и печени, сосудистой и нервной системы, фетоплацентарного комплекса. Клинические формы гестоза:

  • Водянка (отеки).
  • Нефропатия (АГ, протеинурия, отеки, снижение количества выделяемой мочи).
  • Преэклампсия (присоединение к АГ и протеинурии неврологических, зрительных нарушений, болей в эпигастральной области, рвоты).
  • Эклампсия (возникновение судорог у женщин с преэклампсией).

Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время него может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз, или в мозг, или другие жизненно важные органы. В связи с чем возможны потеря сознания и летальный исход. С целью эффективной профилактики и ранней диагностики гестозов должна быть определена группа риска развития гестоза врачом. При каждом посещении обязательны следующие исследования:

  • Взвешивание.
  • Измерение артериального давления на обеих руках.
  • Общий анализ мочи.
  • Выявление скрытых отеков.
  • Контроль за состоянием плода.
  • Консультация терапевта, окулиста, невролога.
  • Анализ крови.
  • Гемостаз, биохимический анализ крови.

Преэклампсия на фоне ХАГ. Это самая неблагоприятная клиническая форма артериальной гипертензии у беременных для прогноза матери и плода. Диагностируется в том случае, если на фоне артериальной гипертензии, существующей до беременности, или диагностируемой до 20- ой недели, появляется протеинурия, резкое повышение артериального давления. Как влияет артериальная гипертензия на организм беременной и плод? Влияние артериальной гипертензии на течение беременности и обратное влияние (беременности на течение артериальной гипертензии) зависит от ее стадии: I стадия артериальной гипертензии мало влияет на течение беременности и роды, осложнения почти не наблюдаются. II стадия артериальной гипертензии. Беременность ухудшает течение артериальной гипертензии. Характерным является временное снижение артериального давления на сроке 15-16 недель, однако после 22-24 недель артериальное давление непрерывно повышается, и у 50% беременных развивается гестоз. III стадия артериальной гипертензии. Беременность значительно отягощает течение артериальной гипертензии. Такое состояние является показанием к прерыванию беременности. При отказе женщины прервать беременность показана госпитализация в профильное отделение. При наличии артериальной гипертензии в результате связанных патологических изменений нарушается плацентарный кровоток, что увеличивает риск перинатальной заболеваемости и смертности. Лечение гипертензивных состояний у беременных. Цель лечения – предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем артериального давления, обеспечить сохранение беременности, нормального развития плода и успешные роды.

  1. Изменение образа жизни. Соблюдение режима труда и отдыха, психоэмоциональный покой, длительное пребывание на свежем воздухе, увеличение сна до 9-10 часов в сутки за счет дневного.
  2. Рациональное питание. Диета белковая, обогащенная полиненасыщенными жирными кислотами, вегетарианская, малосольная (при повышенной гидрофильности тканей – ограничить поваренную соль до 6-7 г. в сутки, ограничить жидкость), разгрузочные дни (1,5 кг. нежирного творога или яблок, дробно в течение дня, один раз в 7-10 дней).
  3. Витаминотерапия (витамин Е, Р- каротин, фолиевая кислота).
  4. Психотерапия.
  5. Иглорефлексотерапия.
  6. Лечебная физкультура.
  7. Бальнеотерапия (обтирания, минеральные ванны, циркулярный душ, вихревые и ножные ванночки).
  8. УФО, теплые воздушные ванны (t–22°С), общие солнечные ванны.
  9. Физиотерапия. Это электросон, индуктометрия на область стоп и голени, диатермия околопочечной области.
  10. Адаптогены (настойка элеутерококка, валерианы, пустырника).
  11. Фитотерапия. Применять лекарственные травы, обладающие гипотензивными свойствами и регулирующие деятельность нефрона: боярышник кроваво-красный, брусника, валериана лекарственная, мелиса лекарственная, мята перечная, мята полевая, свекла столовая, иван-чай, сушеница (топяная) болотная.
  12. Лекарственная терапия. Пороговым уровнем артериального давления для назначений лекарственных средств при беременности является АД-140/90 мм рт. ст. Используются: сернокислая магнезия, метилдопа, а-р-адреноблокаторы, пролонгированные блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры прямого действия. Противопоказаны: ингибиторы АПФ, препараты раувольфии, диуретики. Конечной целью лечения беременных с артериальной гипер тензией должно быть снижение АД до 120- 130/80 мм рт. ст., при котором минимален риск развития осложнений.

В заключение хочется сказать, чем раньше беременная встанет на учет в женскую консультацию, тем раньше будут выявлены факторы риска развития артериальной гипертензии, гестоза или скорректировано лечение уже имеющихся гипертензивных состояний, тем ниже будет риск возникновения нарушений жизнедеятельности плода и акушерской патологии. Профилактика и своевременная диагностика артериальной гипертензии беременных – важнейшая задача врача.

Артериальная гипертензия и беременность

Беременность с артериальной гипертензией (АГ) относят к группе риска невынашивания, повышенной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Поэтому планировать беременность женщинам с АГ необходимо заранее, консультируясь с врачом терапевтом и акушером-гинекологом.

Важной чертой классификации артериального давления при беременности является дифференцирование хронической и гестационной гипертензий. Хроническая артериальная гипертензия, как правило, предшествует беременности или может быть диагностирована до 20 недели беременности. В большинстве случаев этот вариант гипертензии сохраняется и после 42 дней после родов. Среди хронической артериальной гипертензии выделяют:

Первичную (гипертоническая болезнь, эссенциальная гипертензия).

Вторичную (симптоматическую), когда артериальная гипертензия является проявлением заболеваний почек, надпочечников, щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы и др.

Читайте также  Что такое логоневроз у детей

Гестационная артериальная гипертензия, как правило, развивается после 20 недели беременности и в большинстве случаев исчезает в ближайшие 42 дня после родов. Выделяют следующие виды гестационной АГ:

1. Без протеинурии (транзиторная, преходящая гипертензия), при которой суточная потеря белка с мочой менее 0.3 г/л.

I степень (средней тяжести) – без осложненного течения.

II степень (тяжелое течение) — с осложненным течением: высокое диастолическое АД (более 110 мм.рт.ст), гипоальбуминемия (менее 18 г/л), тромбоцитопения (менее 100х10*9/л), олигоурия, задержка внутриутробного развития плода, отек легких, неврологическая симптоматика

2. С протеинурией (гестоз, преэклампсия). Экскреция белка с мочой более 0.3 г/л в сутки.

I степень — без осложненного течения.

II степень — с осложненным течением и суточной протеинурией более 3.5 г/л

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия: судорожная и бессудорожная формы.

Выделяют также Артериальную гипертензию, не поддающуюся классификации в антенатальном периоде.

Правильно собранный анамнез, анализы крови и мочи, объективное исследование, включающее измерение АД на обеих руках, СМАД, УЗИ почек, аускультацию сердца и легких, ЭКГ, исследование глазного дна помогают в диагностике гипертензии. Гипонатриевая диета, режим труда и отдыха беременной женщины – важные составляющие хорошего самочувствия. Правильно подобранная антигипертензивная терапия, согласно рекомендациям FDA, позволяет избежать развития наиболее частого осложнения гипертензии – развития гестоза, который может развиться на сроке с 28-32 недель; а также фето-палецентарной недостаточности, гипоксии плода, возникновения СЗРП; отслойки нормально расположенной плаценты; преждевременных родов, внутриутробной гибели плода.

Лечение артериальной гипертензии легкой степени тяжести может проводиться амбулаторно, в то время как беременные со средне тяжелой и тяжелой степенью АГ, впервые выявленной, должны быть направлены в стационар для наблюдения за показателями гемодинамики и подбора терапии. Европейскими рекомендациями и FDA (США) по лечению АГ во время гестации в числе препаратов выбора называются Метилдофа, Антагонисты кальция, Лабетолол, b-блокаторы. В комплексную терапию обязательно включаются препараты магния (МагнеВ6, МагнелисВ6, Магнерот, Панангин). Применения мочегонных средств (фуросемид, гидрохлортиазид) происходит чаще в стационаре, в комбинации с другими лекарственными препаратами, при задержке жидкости в организме, при отсутствии противопоказаний (СЗРП).

Последовательность гипотензивной терапии зависит от триместра беременности и ожидаемого эффекта, и регулируется врачами терапевтом и акушером-гинекологом.

Родовспоможение рекомендуется в специализированном роддоме кардиологического профиля или роддоме при многопрофильном стационаре.

Автор публикации: Петушинова Василиса Михайловна, врач-терапевт (по ведению беременных), гастроэнтеролог. Ведет прием в корпусе клиники на Новослободской.

Что представляет собой гестационная артериальная гипертензия

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Книги
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Тверская государственная медицинская академия

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Хроническая артериальная гипертензия у беременных: прогноз и профилактика осложнений гестации, тактика антигипертензивной терапии

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6): 25-30

Сизова О. В., Радьков О. В., Колбасников С. В., Парамонова Е. К. Хроническая артериальная гипертензия у беременных: прогноз и профилактика осложнений гестации, тактика антигипертензивной терапии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6):25-30. https://doi.org/10.17116/rosakush20181806125

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Обзор литературы представляет данные исследования особенностей течения и ведения беременных с хронической артериальной гипертензией, обобщая опубликованные работы за последние 11 лет. Показано, что хроническая артериальная гипертензия осложняет течение до 5% беременностей. Растет число свидетельств того, что заболеваемость хронической артериальной гипертензией увеличивается с возрастом матери. Неблагоприятные исходы беременности при этой форме артериальной гипертензии распространены, и важной является оптимизация антенатального наблюдения, прогнозирования и профилактики осложнений гестации. Необходима последовательная стратегия продолжения изучения особенностей течения беременности на фоне хронической артериальной гипертензии, поскольку результаты предыдущих работ противоречивы. Итог этой работы должен способствовать повышению эффективности антигипертензивной терапии и ведения беременных, страдающих хронической артериальной гипертензией, улучшению исходов беременности для матери, плода и новорожденного.

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Тверская государственная медицинская академия

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) осложняет до 5% беременностей [1, 2]. Учитывая увеличение возраста первородящих, а также распространенность ведущих факторов риска ХАГ, частота этой формы артериальной гипертензии будет только возрастать. Так, в возрасте 18—29 лет у 1—4% женщин беременность протекает на фоне ХАГ, а в 30—39 лет уже у 5—15% пациенток [3]. Число осложнений гестации, связанных с ХАГ, за последние 15—20 лет возросло на 50% [4].

ХАГ определена как форма артериальной гипертензии, установленная до беременности или до 20-й недели гестации, и представляет собой гетерогенное по составу нозологических единиц заболевание. Выделяют первичную форму (эссенциальную гипертензию, гипертоническую болезнь), составляющую 80—90% всех наблюдений, и вторичную форму (кардиоваскулярную, почечную) — до 10—20% случаев заболеваний [1, 5, 6].

Важность проблемы ХАГ для акушерства и перинатологии связана с тем, что при сравнении с беременными с нормальным артериальным давлением, пациентки, страдающие этим заболеванием, в 5,7 раза чаще подвержены совокупному риску развития осложнений у матери и более чем двукратному увеличению неонатальной заболеваемости [7]. Кроме того, среди беременных, страдающих ХАГ, высок риск тяжелой формы артериальной гипертензии и геморрагического инсульта, который в свою очередь составляет до 40,0% причин материнской смертности, связанной с гипертензивными расстройствами [8]. Ухудшение прогноза для исхода беременности при ХАГ отмечается в случае поражения органов-мишеней. Так, при появлении у пациенток с ХАГ протеинурии до 20 нед гестации или при наличии гипертрофии левого желудочка беременность характеризуется увеличением частоты преэклампсии (ПЭ), асфиксии и гипотрофии новорожденных, досрочного родоразрешения [9, 10]. В свою очередь ХАГ на фоне ожирения ассоциируется с двукратным увеличением частоты оперативных родов, присоединения ПЭ и гипотрофии новорожденных [7, 11]. Синдром задержки роста плода у пациенток с ХАГ повышает риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) с 2,4 до 3,8 раза при сравнении с таковым у беременных с нормальным артериальным давлением [12].

Особого внимания заслуживает присоединение к ХАГ специфичной для гестации формы гипертензии — ПЭ [13]. Сочетание этих двух форм заболеваний характеризуется крайне неблагоприятными исходами для матери и новорожденного при сравнении с таковыми у беременных только с ХАГ. Так, риск ПОНРП увеличивается в 7,7 раза, перинатальной смертности и отека легких в 11 раз, асфиксии и гипотрофии новорожденных в 3,5 и в 3,7—4 раза соответственно, а частота досрочного родоразрешения по причине тяжести состояния матери и плода в 3—4,5 раза [4, 14, 15]. Наличие у пациентки ХАГ, ПЭ и синдрома задержки роста плода ассоциировано с восьмикратным увеличением риска развития ПОНРП по сравнению с таковым у беременной с «чистой» формой ХАГ [12]. Только в случае присоединения ПЭ у беременных с ХАГ отмечаются наиболее тяжелые, а иногда необратимые поражения органов, что в совокупности с вышесказанным делает актуальной проблему прогнозирования наиболее тяжелых форм артериальной гипертензии у беременных [13].

Предлагается оценивать риск развития ПЭ у беременных с ХАГ по анамнестическим данным матери. С помощью регрессионного анализа выделены значимые предикторы этого осложнения гестации: возраст ≥40 лет (относительный риск — ОР=3,1), аборты (ОР=1,5), бесплодие (OР=2,9), синдром задержки роста плода и ПЭ в анамнезе (ОР=3,2 и 4,1), а также ожирение до беременности (OР=3,5) [11, 16]. В свою очередь прибавка массы тела у беременных с ХАГ менее рекомендованных ее значений в 2 раза снижает риск развития ПЭ [17]. В когортном исследовании H. Muto и соавт. [18] показано, что присоединение ПЭ у пациенток с ХАГ зависит от паритета родов и значимо отмечается только у повторнородящих. Согласно данным L. Poon и соавт. [19], все прогностические модели риска развития ПЭ у беременных с ХАГ строго включают наличие ПЭ в анамнезе, а дополнительные предикторы в этих моделях зависят от срока начала специфичной для гестации гипертензии. Нужно отметить, что сочетанное включение факторов в модель прогноза ПЭ у беременных с ХАГ увеличивает ценность теста оценки вероятности наступления события [16, 20].

Разработаны предикторы осложнений беременности при ХАГ, основанные на параметрах артериального давления (АД) [21, 23]. Предложена классификация гемодинамических вариантов суточных кривых АД, среди которых преимущественно брадидиастолический тип определяет риск развития неблагоприятных исходов для плода у матерей с ХАГ [24]. По заключению В.С. Чулкова и соавт. [25], наилучшими тестовыми свойствами для прогнозирования ПЭ у пациенток с ХАГ обладает среднесуточное аортальное и плечевое систолическое АД. В других работах показано, что среднее АД ≥90—105 мм рт. ст., отмеченное в I триместре гестации, ассоциируется с повышением риска ПЭ у беременных с ХАГ в 1,8—4,6 раза [3, 26]. Кроме того, частота синдрома задержки роста плода у пациенток с ХАГ прямо зависит от уровня среднего АД [27].

В качестве предикторов гестационных осложнений при ХАГ определены как значимые показатели вариабельности систолического АД (>15 мм рт.ст.), верифицированного в 20—22 нед беременности [28]. В свою очередь снижение перепада уровня дневного и ночного АД 25%) позволяет проводить дифференциальную диагностику ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ, а также прогнозировать плацентарные нарушения у беременных с артериальной гипертензией [23]. Тогда как двукратное выявление патологического индекса времени у пациенток с ХАГ в течение беременности увеличивает риск неблагоприятного исхода гестации в 8,5 раза, а трехкратное — в 13,3 раза [22].

Назначение аспирина для профилактики ПЭ включено в актуальные отечественные рекомендации, касающиеся этой формы гипертензии [5]. В мультицентровом исследовании в группах беременных высокого риска с 11—14 нед гестации назначался аспирин по 150 мг в день или плацебо. В группе вмешательства частота ПЭ была на 62%, а ранней ПЭ на 89% ниже, чем в группе сравнения. Однако подобного эффекта по снижению частоты ПЭ у беременных с ХАГ в других исследованиях достигнуто не было [19]. В метааналитическом исследовании сравнивалось назначение аспирина в сроке беременности до 16 нед и ≥16 нед. Различий по частоте преждевременных родов и перинатальной смертности не было, однако при назначении аспирина до 16 нед реже рождались дети с гипотрофией, а в группе с его приемом в сроке ≥16 нед была ниже частота ПЭ [31]. По данным другого метаанализа, отмечено снижение ПЭ, в том числе тяжелой ПЭ, и задержки роста плода при назначении аспирина в сроке ≤16 нед беременности, но этот эффект зависел от дозы препарата (оптимально ≥100 мг/сут). Однако назначение аспирина по 60 мг после 16 нед не снижало риск всех этих заболеваний [32]. Нужно отметить, что аспирин в дозе ≥100 мг при назначении в сроке беременности ≤16 нед снижает риск развития ПЭ до 37 нед беременности, но не понижает частоту этого осложнения при сроке доношенной беременности [33, 34]. Есть мнение, что назначение таких доз аспирина снижает частоту ПЭ, но вместе с тем увеличивает риск развития ПОНРП (ОР=1,35) [33]. Однако по наблюдениям S. Roberge и соавт. [35], назначение аспирина ≥100 мг в сроке ≤16 нед беременности, напротив, снижает частоту ПОНРП. Важным является факт, что назначение аспирина для профилактики ПЭ в России требует информированного согласия беременной [5].

Выбор рациональный тактики проведения антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ осложняется ограничением возможности проведения рандомизированных клинических исследований лекарственных средств [24]. В связи с этим остаются нерешенными вопросы относительно критериев начала антигипертензивной терапии, целевых значений уровня АД, ассоциированных с исходами гестации при проведении лечения у беременных с ХАГ. Согласно актуальным российским и международным рекомендациям критериями назначения антигипертензивной терапии является АД ≥150/95 мм рт.ст. при ХАГ без поражения органов-мишеней и ассоциированных с ним клинических состояний и АД≥140/90 мм рт.ст. у пациенток с ХАГ в сочетании с таковыми, а также гестационная артериальная гипертензия и ПЭ [5, 6, 36]. Необходимые целевые уровни АД рекомендованы как 160/110 мм рт. ст.), а у пациенток с высоким кардиоваскулярным риском — при уровне АД 140—159/90—109 мм рт.ст. Целевые показатели АД при таком подходе составляют 140/90 мм рт.ст. соответственно на фоне антигипертензивной терапии. Авторами показано, что частота тяжелой артериальной гипертензии и ПЭ снижается более чем в 2 раза у пациенток, достигших целевого уровня АД.

Таким образом, беременность на фоне ХАГ связана с высокой частотой неблагоприятных акушерских и перинатальных показателей по сравнению с общей популяцией. В связи с этим важнейшим является оптимизация антенатального наблюдения у пациенток с ХАГ с целью прогнозирования и раннего выявления возникающих осложнений беременности. Кроме того, необходима стратегия эффективной антигипертензивной терапии беременных с ХАГ для улучшения исходов беременности у матери, плода и новорожденного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Исходы родов у женщин с гестационной артериальной гипертензией и бессимптомной гиперурикемией

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Актуальность. В связи с увеличением возраста беременных женщин, расширением возможностей для вынашивания беременности у пациенток с соматическими заболеваниями на современном этапе развития медицины одной из самых актуальной проблем остается артериальная гипертензия (АГ) у беременных, которая сопровождается высокими показателями гестационных осложнений, материнской и перинатальной смертности [1].

В настоящее время особое внимание уделяется сочетанию гиперурикемии (ГУ) и беременности, так как ГУ является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [5].

По данным T. Hawkins et al. [6] ГУ у беременных значительно повышает риск развития гестационной артериальной гипертензии (ГАГ), что значительно осложняет течение беременности, родов и ухудшает перинатальные исходы. Несмотря на многочисленные работы, посвященные проблеме АГ у беременных, мало внимания уделено вопросам влияния бессимптомной ГУ на течение беременности и родов у пациенток с ГАГ.

Цель работы: изучение особенностей исходов родов у беременных женщин с ГАГ и бессимптомной ГУ.

Материалы и методы. Нами проведено обследование 180 беременных, которые были разделены на следующие группы: 1 группа (контрольная) — 58 соматически здоровых беременных, родивших здоровых доношенных детей, 2 группа – 62 беременные с ГАГ, 3 группа – 60 беременных с ГАГ и ГУ.

Диагностика ГАГ осуществлялась на основании критериев Всероссийского научного общества кардиологов [3] и клинического протокола «Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия» [2]: о наличии АГ при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) свидетельствовало среднесуточное артериальное давление (АД) ≥ 130/80 мм рт.ст.

В соответствии с современными клиническими рекомендациями [4, 7] ГУ диагностировалась при уровне мочевой кислоты в сыворотке крови более 360 мкмоль/л.

Критерии исключения: хроническая артериальная гипертензия, экстрагенитальная патология, подагра, ожирение (индекс массы тела (ИМТ)≥30 кг/м 2 ), метаболический синдром.

Все пациентки, включенные в исследование, состояли на учете по беременности в женской консультации. Пациенток наблюдали, обследовали и лечили со срока беременности 20 недель вплоть до родов. Обследование включало сбор анамнеза, общее физикальное и акушерское обследование, общеклиническое лабораторно-инструментальное обследование. Дополнительно проводилось СМАД, эхокардиография, пренатальное обследование (ультразвуковое исследование плода, допплерометрия, кардиотокография).

Данные роды были первыми в 1 группе у 49 (84,5%), во 2 группе — у 50 (80,6%), в 3 группе — у 47 (78,3%). Все беременности были одноплодными. Средний возраст беременных составил 26,3±1,3 года.

Женщинам назначалась антигипертензивная терапия: препараты центрального действия (метилдопа – допегит), бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол), антагонисты кальция (нифедипин).

В связи с необходимостью детального обследования и с недостаточной эффективностью проводимой терапии на амбулаторном этапе всем пациенткам 2 и 3 групп потребовалась госпитализация. Стационарное лечение проводилось в отделении патологии беременности акушерского стационара III уровня.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1.

Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М − выборочное среднее, m (standard error) – ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ 2 . Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия.

Результаты и обсуждение. Средний уровень урикемии в 1 группе составил 182,5±2,2 мкмоль/л, во 2 группе – 183,1±1,2 мкмоль/л (р1-2>0,05), в 3 группе — 404,5±1,4 мкмоль/л (р1-3 0,05).

В процессе наблюдения и лечения пациенток указанных групп были выявлены следующие особенности течения беременности (табл. 1).

Таблица 1. Особенности течения беременности в контрольной группе и группах с ГАГ и ГАГ+ГУ

Примечание: здесь и далее р 0,05).

Выводы

1. Роды у женщин с ГАГ в сочетании с бессимптомной ГУ имеют значительно более тяжелое течение по сравнению с беременными, у которых развилась ГАГ: отмечена меньшая продолжительность срока гестации, более высокая частота таких осложнений родов как аномалии родовой деятельности, утяжеление гестоза, острая гипоксия плода, приводящих к досрочному родоразрешению, более частому применению кесарева сечения, а также увеличению объема кровопотери в родах.

2. ГУ следует рассматривать как самостоятельный прогностический критерий осложненного течения родов у женщин с ГАГ.

Список использованных источников:

1. Акушерство. Национальное руководство/ Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. — 1200 с.

2. Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия. Клинический протокол/ Под ред. Г.Т. Сухих, Н.В. Вартапетова — М.: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя», 2012. — 50 с.

3. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Клинические рекомендации// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2010. — №9(6). — 48 с.

4. Ревматология. Национальное руководство/ Под ред. Насонова Е.Л., Насоновой В.А. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector